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中国医改难向印度取经

作者:蒋筱睿、李宏昭 2013-12-17 11:07:21

  中国和印度面临着类似的医疗卫生挑战,比如,慢性病治疗负担加重、人口老龄化加速、健康服务意识和需求持续攀升等等。《向印度取经:平价医院如何提供好服务》一文提及的许多创新方式,中国对此也并不陌生,但在多数情况下却没有取得相同效果。例如,中国公立医院系统同样存在中心辐射型的三级医院体系,但转诊机制的缺陷导致患者仍大量集中在三甲医院,而并不能按照设想的比例分布。

  在监管和资金架构方面,中印两国甚至有截然不同的创新效果,最突出的差异就是公立医院在整个医疗服务体系中的比重(参见表“中印两国医疗体系结构对比”)。由于中国的公立医院提供了90%的健康服务(印度仅约为25%),现有模式的改善或新模式的引进都需要中央和省级政府的大力支持。

  印度医改创新亮点

  尽管两国的医疗体系存在差异,印度医院的创新举措仍然对中国具有借鉴意义。中国医院可以在以下几方面的实施中获益:1)分层转诊架构;2)鼓励高度专业化;3)注重成本效益;4)实施套餐定价。至于其他方面的干预手段,例如培训低技能劳动力和打造成本透明文化,从长期看或许可行,但在中国目前的医疗体系的架构下并不现实。

  分层转诊架构。中国医疗界对于资产的“中心辐射型”配置并不陌生。公立医院体系所设计的分层就医体系将医院分为三级。一级医院用于提供日常诊断和治疗服务,并将病人转诊至二、三级医院接受更专业化的医疗服务。医疗设备、医师培训和就医流程都因医院级别不同而有所差异,大型三级医院的人员所受培训水平最高,能够提供的医疗服务最先进。

  但是,尽管医疗体系的配置与领先的印度医院类似,但分层就医体系并未按设想运行。部分原因是,即使没有较低级别医院出具的转诊证明,到三级医院就医并不存在直接的经济障碍。其结果就是,患者们认为三级医院的医疗服务质量更高,他们经常直接去三级医院接受所有的医疗服务,包括一些本可以在费用较低的医院接受治疗的简单病症。这导致了患者就诊过程的过度拥挤、长时间等待和不必要的奔波。中国政府一直致力于提高基层医疗服务网络的质量和规模,但改变公众的观念和行为还需要时间。

  与此同时,中国可以学习印度的成功模式,将基层卫生服务中心和一级医院转变为医疗体系内的“看门人”,进而完善转诊模式。其中一个例子是上海市开展的医疗试点项目,该市根据患者是否在较低级别的医院进行过首诊,来确定患者在三级医院享有的医保报销比例,这样就可以加强公立医院之间的协作,推动医院之间转诊体制的建设,从而优化整个公立医疗体系中患者流量的合理分布。

  高度专业化。文中提到,印度医院充分利用中心辐射式结构的优势,鼓励医师实现高度专业化,以此形成低成本、高质量的就医流程。对于中国而言,尽管短期内不太可能实现罕见病症的高度专业化,但在常见病种方面则可以通过向印度学习达到类似效果。这样,中国三级医院的医师可以提高专业化水平,病情复杂的患者可以从较低级别的医院转诊到三级医院进行治疗。

  注重成本效益。印度医院所取得的成功,也来源于对成本效益的重视,尤其是通过使用统一的优化方案,在提高治疗效果的同时,加强其成本效益。在中国,虽然卫生和计划生育委员会已经在中央层面积极制定针对多种病症的治疗指南,但该指南在整个医疗卫生体系中的执行情况却各有千秋。通常,一线城市的公立医院会实施相同或类似的临床治疗方案,但各省之间存在巨大差异。治疗方案的差异会导致资源利用率降低、治疗结果出现偏差。

  由于缺少完善的临床效果数据跟踪系统,中国医疗系统治疗方案的标准化进程也受到阻碍。当然,标准化治疗方案的挑战并非中国独有。印度医院的案例表明,需要管理层加大投资,在医生中产生强大的影响力。如果实施成功,基于循证医学的优化医疗路径会得到更多的关注及不断完善,进而能在提高效果的同时降低成本。

  实施套餐定价。除了治疗方案标准化,中国应考虑广泛实施医疗套餐定价,摒弃按服务收费的模式。印度的领先医院为一系列常见治疗方案提供了固定套餐报价,而非针对单项程序或检查定价。这种定价机制鼓励医院提供成本效益最高的治疗方案,取消不必要的医疗项目。目前,中国仅有高端私立医院就特定病症实施套餐定价,而公立医院则按服务收费模式进行报销。部分医院已开展医保改革试点,尝试按病种收费(DRG)的支付方法,然而,要在全国范围推广这种方法尚需时日。短期内,就相关服务实施套餐定价是提高效率且较易实施的一种方法。

  突破实施难题

  尽管印度的许多创新方式不失为“他山之石”,但由于中国医疗卫生体系的独特性,并非所有模式在中国都切实可行。例如,印度医院启用低技能工作人员接管医生或护士的任务。虽然诸如此类任务转移的总体思想在中国虽也获得一些医院广泛讨论并提倡,但要在短期内实施并不现实。主要原因在于缺乏监管及标准化流程。

  另一项在印度取得成功、但在中国不太可行的创新是,医生实时了解治疗方案成本影响的平台。在中国,细化至疾病或干预水平的成本核算尚未广泛普及。医院信息系统(HIT)未将成本信息与所提供的服务挂钩,使医生难以从成本效益角度做出有效决定。虽然中国从医疗卫生体制改革以来一直大力投入医院信息系统建设,但还未具备有效整合省级数据、并提供各医院进行对标和绩效对比的能力。鉴于医院信息系统需要的额外投资,这一方面难在短期内取得突破。

  总而言之,中国并不缺乏降低医疗开支、提高医疗质量的创新理念。较之印度医院,一些创新措施的低成功率突显了实施层面的难题。中央或省级政府需要加大立法实施力度,以确保实施到位,同时密切监测和评估试点项目结果,就深化改革做出全面而明智决策。

  蒋筱睿(Sheryl Jacobson)是德勤咨询的资深合伙人,领导德勤.摩立特中国区生命科学领域的咨询业务;李宏昭是德勤咨询的副总监、德勤.摩立特中国区生命科学咨询业务核心成员。

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