哈佛商业评论

我们来看看别的选择吧。

按价值付费：捆绑支付        

现实生活中，在购买所有的产品和服务时，消费者都是打包付费的。比如买车时，消费者并不会从一个地方购买马达，再从另一个地方买刹车片。消费者总是从某处购买整个产品。

然而病人却要从一处购买诊断检查服务，从另一处购买手术服务，再换个地方购买急病后护理服务。这其实很没道理。捆绑支付听起来可能有点复杂，但为治疗某种疾病一次性购买所有必需的医疗服务，其实是利用了其他领域沿用已久的收费方式。

医疗系统中的某些领域，捆绑支付模式其实已经存在，例如器官移植。某些直接付费的服务也采用这种方式，比如眼部激光手术、整容、试管婴儿等。

要充分保证病人利益，捆绑支付必须符合以下5个条件：

支付费用覆盖某项治疗的各项支出。捆绑支付应该覆盖某项疾病整个治疗周期的所有费用，对慢性病或初级护理来说要覆盖足够长的时间。护理的范围应该从病人的角度出发，做出明确规定（“例如孕妇顺利生产”）。护理应包括所有必需服务，包括管理常见并发症等。初级和预防治疗阶段，捆绑支付应该包括针对不同病人群体按需救治（比如健康的成人或低收入的老人）。

根据治疗效果付费。捆绑支付的目标应该是达到对患者来说比较理想的治疗效果，包括维持或恢复正常机能，缓解病痛，避免或降低并发症或复发等。

费用应根据风险具体调整。病人年龄、健康状况各不相同，社会地位和生活环境也不一样，治疗特定疾病的难度、效果，以及所需成本更不同。因此，捆绑支付和对治疗结果的预期应考量风险因素，从而给医疗机构相应的酬劳。

费用中应包括及时高效护理获得的利润。捆绑支付应该覆盖必要护理的所有成本，应体现医疗机构及时高效的医疗护理和管理流程应有的价值，但不应为非必要服务和低效救治付费。

医疗机构不应对不相关的护理或灾难事件救治负责。医疗机构应该只对相关疾病救治负责，不应该对事故后急诊或突发心脏病的救治负责。医疗机构的责任归属应该事先声明，出现争议时要随时调整。捆绑支付也应包含“止损”条款，以保护医疗机构不必因灾难性或异常事件付出高成本。如此一来医疗机构也不必为了抵消这类成本向每位病人收取一定费用（跟按人头付费不一样）。

捆绑支付如何改变病人护理方式

业界一直在努力降低医疗费用，为诊治制定行业准则，但收效甚微。捆绑支付直接鼓励医疗机构针对病人情况提供更好的救治服务，也会在3个方面重构医疗供给格局，这些都是按人头付费做不到的。

跨学科全面护理。一直以来，专科诊治导致护理工作碎片化、各自为政，因而很低效。捆绑支付模式下，医疗机构承担了治疗疾病全周期内所有责任，因此各科室也就有动力相互合作，集合专家，交换治疗设施。治疗组（专家组）可以自由决定如何使用捆绑支付的固定费用，不用按照传统的按服务付费模式提供服务。治疗组还可以选择按服务付费模式尚未覆盖的服务种类，只要对病人有好处就行。

捆绑支付推动医疗革新。例如病房医师在病人出院后仍参与护理。病房医师还加入治疗组，负责协调治疗期间为住院病患提供治疗的专业人士。护士确保病人正确填写诊断书，按时按量服药，而且保证病患真正能与初级护理医生见面。（最近一项研究显示，有50％重新入院的病人在出院30天内都没见到初级护理医生。）陪诊人员陪伴病人走完全部流程，遇到问题时，第一时间反馈解决。捆绑支付还促进医疗设施创新，双子城骨科医院（Twin Cities Orthopedics，位于明尼阿波利斯市）的设备就是个例子，这台机器能在院外手术中心完成关节置换，不用非要去传统意义上的医院。

捆绑支付会加速联合护理组（IPUs）的组建，例如安德森头颈部康复中心（MD Anderson's Head and Neck Center）和波士顿乔斯林糖尿病中心（JoslinDiabetes Center）等。联合护理组将所有相关临床医生以及辅助人员集合在一个小组内，使用专门的设施。比如乔斯林糖尿病中心就把所有专家（包括内分泌专家、肾病专家、内科专家、神经科专家、眼科专家以及心理学家），还有所有辅助人员（包括护士、训练师、营养师以及运动生理学家）聚在一起提供高质量的糖尿病护理。联合护理主要是指，在一个地方专门治疗罹患特定疾病的人群，提供诊断和治疗的都是经验丰富的团队。很多研究已经显示这种方法能产生更好的治疗效果，也能提高效率（减少等候时间和就医次数）。捆绑支付也鼓励成立“虚拟”联合护理组，即便是不同的诊所和医院也能积极合作，向住院病人和非住院病人提供综合救治——这在当前是非常少见的做法。

对治疗结果负责。按照规定，捆绑支付模式要求院方治疗组对病人关心的治疗效果负责，这点与按人头付费不同，按人头付费模式下，医疗机构并不看重病人的满意程度以及总体人口层面的治疗质量目标。

由于捆绑支付会根据风险调整，医疗机构治好疑难病例后会受到奖赏。捆绑支付是一次性付费用，如果医疗机构过度治疗或是在不必要的地方提供护理就会亏损。而且由于医疗机构对整个护理周期内的治疗结果都要负责，只要能改善治疗效果或是能降低整体护理成本，医疗机构就有动力尽快推出新服务，提供更昂贵的干预治疗，或是提升诊断检验水平。比如说，捆绑支付模式下的专家会更愿意在小组中增加初级护理医生，这样可以更好地管理整个护理周期，也能更好地处理并发症。

更重要的是，捆绑支付模式中的责任制，最终可以在医疗领域引入系统性按效果评估的体制，而且都是在最有必要革新的地方。其他很多领域的经验证明，评估系统和为结果负责都是推动创新和持续改进的重要动力。

降低成本。几十年来，控制医疗成本的努力并不少，但鲜有成效，而且自上而下控制费用的努力有时并没有降低费用，反而增加了支出。其关键原因是，一直沿用的支付模式，例如按服务付费并未鼓励医疗机构降低成本，甚至没有认真考虑治疗某种病的成本到底是多少。相反，捆绑支付是从每个治疗组做起，自下而上地推动医疗机构降低成本。与此同时，捆绑支付鼓励精确估算成本，不仅能协助定价，也能真正实现降低成本。

捆绑支付就像催化剂，最终会刺激医疗机构专家组通力合作，厘清治疗过程中每个步骤实际成本，学习如何优化，怎样从一开始就对症下药。通过推动治疗某种疾病过程中的竞争，比拼质量和价格，捆绑支付也能鼓励医疗机构的护理过程标准化，淘汰不能改善治疗效果的服务和治疗，充分发挥医护人员的潜力，使用恰当的医疗设施。如果医疗机构选取了无效或不必要的治疗和服务，就得自己承担成本，如此一来，捆绑支付就避免了过度治疗。

实施捆绑支付的最终结果不仅是成本曲线出现“拐点”，也就是说增速下降，还会真正实现成本管控。我们的研究显示，很多病症的治疗成本可以节省20%到30%。而且，由于捆绑支付会鼓励好的治疗效果，医疗机构会正确选择降低成本的方式，而不会牺牲质量。

克服转型期的挑战

虽然精心设计的捆绑支付有很多好处，但很多医院系统、采购机构、私营保险公司以及一些学界人士仍然倾向于按人头付费，理由是捆绑支付设计、协商和执行起来太复杂。（他们忽略了一点，按人头付费模式一直都靠着复杂又昂贵的按服务付费账单支付医师，并为计算成本和罚款制定标准。比起按服务付费模式下，病人整个治疗周期中的成堆账单来说，捆绑支付其实更易管理）。

批评者也有其他论据：病情发展程度和治疗周期很难界定；想让医疗专家通力协作不现实；根据治疗效果和成本定价的数据很难收集，以及每位病人的风险不同，很难评估。因此，数据选择有可能出现偏颇以及捆绑支付没法遏制过度治疗。

如果这些担心都属实，推行捆绑支付应该没什么进展，应有大量证据显示类似项目失败才对。然而，实际上开展捆绑支付的效果很好（见边栏《成功的历史》），目前在多个疾病领域、医疗机构乃至国家迅猛发展。

2007年，荷兰为Ⅱ型糖尿病人治疗时采用了捆绑支付模式，随后，对慢性阻塞性肺疾病也采用了捆绑支付。2009年，瑞典斯德哥尔摩区在为较健康的病人进行髋关节和膝关节移植手术时，采用了捆绑支付模式，不仅在两年内降低了17%的医疗费用，并发症几率也降低了33%。最近，斯德哥尔摩在所有大型脊椎手术中采用了捆绑支付模式，并逐渐扩展至其他疾病治疗领域。

2011年，美国医保中心引进了护理服务捆绑支付项目（BPCI），目前涉及24项普通治疗以及24项需手术治疗的病症，共1.4万个项目。已有很多医生在实际中应用了BPCI模式，这是一种改良型的捆绑支付模式，主要覆盖最多90天的急病护理以及急病后期护理，以便更好地进行出院后管理。据参与项目的医疗机构称，BPCI捆绑模式进展明显，而且比责任医疗组织更能节省费用。基于这些成功案例，2016年，美国医保和医助服务中心在关节置换手术上推行了强制捆绑支付，涉及美国67座大城市的800家医院。

私人保险公司参与的捆绑支付合同也终于多了起来。例如，双子城骨科医院的关节置换手术就与当地大部分大型保险公司合作，价格比传统医疗模式要低得多。手术的结果很好，成本缩减了超过30%。

诚然，很多现有的捆绑支付项目还没将各部分内容以理想的形式呈现。很多都有所妥协，例如只覆盖护理周期的一部分，根据重大风险调整风险但只是部分风险，衡量效果的手段也比较有限。但即便捆绑支付的应用还不够广泛，但已经出现了很多重大进步，障碍也被慢慢克服。

我们再来仔细看看一些对捆绑支付的主要质疑声音：

只覆盖一些疾病。批评者称捆绑支付只涉及部分手术治疗和一些急病救治，对无须手术的疾病、慢性病或是初级护理都不适用。但这与实际情况不符。BPCI项目涵盖了48项疾病，其中只有一半需手术治疗。另一半都是非手术期间的救治，例如心脏病、肾病、糖尿病和慢性阻塞性肺病等。其他国家和一些私营保险公司已经在应用基于期限确定慢性病治疗费用的捆绑支付。捆绑支付之所以对慢性病有效，是因为跨科室纵向整合护理后，会产生很好的协同效应。

在初级护理和预防性护理领域，捆绑支付也已开始出现，只要能将需求相近的病人集中起来。初级护理领域会为不同的人群，如健康的儿童和成年人、有罹患慢性病风险的成年人和老人等，提供针对性非常强的医疗、教育以及管理服务，当然不同人群的治疗效果也会有差异。捆绑支付鼓励整合医疗方的服务提供方式，为不同病人群体提供高效的初级和预防性医疗服务。

初级治疗捆绑不必覆盖复杂病症和急性病的治疗成本，这些领域都是联合护理组捆绑支付最适合覆盖的。初级护理小组只应负责各个病人群体的初级和预防治疗结果：维持健康状态，避免病情恶化以及防止复发。

确定并实行捆绑支付太复杂。批评者认为有两件事很困难：为所有疾病谈判捆绑支付，以及确定疾病的定义、护理周期的长度和内含性服务。这个结论未免太站不住脚了。其实某些疾病一直占大部分医疗成本，可以从这些病种入手逐步展开。多数疾病的护理标准都已确定，在捆绑项目方面的经验也在快速积累。方法论和商业工具（例如综合索赔数据）已广泛运用，专门帮助医疗机构定义疾病、组建团队和管理费用的服务型公司纷纷出现，处理订单和捆绑支付后索赔流程的软件工具也已问世。

一开始，捆绑支付可能比全周期护理覆盖的范围要小些，主要集中在患相同疾病的人群，需要为日渐增加的灰色地带制定裁决机制，而现在已有实际案例。随着经验累积，捆绑支付会更深入，范围也会更广。很多证据显示，深刻理解全周期治疗并转向跨学科治疗很有价值。

医疗机构不愿合作。批评者称，捆绑支付模式要求医疗机构为其他机构提供的救治服务负责；怀疑人士表示，单一支付时很难划定各参与医疗机构的收入份额。这也是很多医院对捆绑支付态度冷淡的原因。大家都低估了医生的价值。很多医生团体都已积极接受捆绑支付，因为他们发现这种模式鼓励高水平的医疗服务，推动合作，将医生们团结提来。随着医护人员成立联合护理组并制定责任共担机制，体现各医疗机构不同作用（而非过去错误的收费结构）的收入分配和风险承担机制开始浮出水面。

举例来说，加州大学洛杉矶分校的肾脏移植计划于20多年前，就跟几家保险公司谈判捆绑支付。医院成立了联合护理组，如今已成美国数一数二的肾脏移植计划，成果斐然。为分配捆绑费用，泌尿科医师跟肾病医师，也就是计划中对治疗影响最大的专家会支付其他参与的医师（例如麻醉科医师）之前谈好的费用，同时承担其余的财务风险，并获得剩下的收入。这种结构加强了跨科室合作，并不会弄得一团糟。

另一个例子是，医护人员掌控的卡罗来纳骨科医院（Ortho Carolina）在2014年与蓝十字保险公司（Blue Cross）以及北卡罗来纳蓝盾保险公司（Blue Shield of North Carolina）谈判后，在关节置换手术中采用的捆绑支付模式。卡罗来纳骨科医院与当地多家医院谈判，约定支付固定费用就可为病人提供入院治疗。每家参与的医院都会指定医疗组，包括护理、质监和管理部门的人员，与卡罗来纳骨科医院外科医生组成的虚拟联合护理组共同合作。这样可以保证每个与病人及其家属有联系的医护人员都能充分了解救治过程和目标。第一批220个病人重新入院率为零，重新手术比例为零，深层静脉血栓形成率为0.45%（全国比例为1%至1.5%），病人反映的生活质量结果也大为改善。平均住院时间从2.4天减少为1.5天，100%的病人都返回家中，无须进入康复中心。据蓝十字保险公司以及北卡罗来纳蓝盾保险公司提供的数据，平均每位病人的医疗成本下降了20%。

结果很难衡量。反对者声称，医疗结果数据——重视价值的捆绑支付模式的一个重要组成部分，根本不存在，而即便有数据，收集起来也很难，或者很昂贵。这在10年前或许是对的，但现在医疗结果监测水平迅速提高，包括对病人非常重要的临床报告结果也可获知。很多医院已经开始系统地统计结果。德国汉堡大型前列腺癌联合护理组Martini-Klinik自1994年成立以来，已经收集了大量医疗结果，把阳痿和失禁的并发症发病率控制在德国平均水平以下。在先天性心脏病治疗中，得克萨斯儿童治疗中心不仅降低了外科和重症监护的死亡率，而且还掌握了患者的神经发育状况的指标以及病人生活质量的指标。

随着信息技术的进步，医疗结果评估日渐精确、方便、成本更低，也更可靠。按不同病种评估的医疗结果数据标本越来越多，评估效率也会更高，检测结果也更可信。国际医疗结果评估联合会（ICHOM）已经为21种疾病发布了标准结果数据和风险因素，在医疗费用日渐增长的当下，这21种疾病占了治病成本的绝大部分。先行的捆绑支付项目效果都很好。随着医疗机构经验增长，捆绑支付会进一步扩大责任范围，推动更大的进步。

目前，成本信息仍然不够透明。批评者称捆绑支付需要深入了解成本，但现今大多数医疗机构并做不到，因而不得不承担财务风险。然而大量捆绑支付项目已经应用，定价都略低于过去按服务付费模式的价格。也有一些新型服务公司在协助医疗机构收集过往的收费数据，并降低成本。医疗机构将学会如何评估真实成本，例如梅奥诊所（Mayo Clinic）、安德森癌症中心（MD Anderson），以及犹他大学等机构也正在做这件事。今后价格谈判只会更容易，降低成本也会加速。

当今世界，医疗界没法准确估算和管理成本是个严重缺陷。最终，捆绑支付会推动医疗机构在不影响医疗结果的前提下学会控制成本，利用成本数据提高效率。

医疗机构会挑选病人。批评者称捆绑支付会鼓励医疗机构挑选最容易治疗和最健康的病人。但我们已经指出，合理设计的捆绑支付是风险分层或根据风险调整的。即便现在捆绑支付合同并不完美，但其中按风险因素调整的设计，仍然比按服务付费，以及漏洞百出的按人头付费模式先进得多。创新者正在寻找基于风险调整的可行方案，例如只让患有同种疾病、风险接近的病人群体采用捆绑支付模式。斯德哥尔摩区就针对关节置换手术就采取了这一做法。初始捆绑合同中覆盖了ASA 1类（通常比较健康），或是2类（患有轻微的系统性疾病）病人的60%至70%。病情更严重的病人则采用传统的支付方式。梳理病例后发现，没有迹象表明医疗结构挑选病人。斯德哥尔摩区计划在收集到更完善数据后，将捆绑支付模式应用到病情更严重的关节置换手术病人群体中。

近来，斯德哥尔摩区还在9个需手术治疗的脊椎病例中引入了捆绑支付模式，风险调整方案更为成熟。捆绑支付具体包括：基本费用、可能出现并发症的费用，以及减轻病患痛苦的费用。3部分费用都根据病人的多项风险因素另行调整。随着捆绑支付越来越多应用，风险调整只会改善就医体验。

捆绑支付会导致过度治疗。批评者称捆绑支付跟按服务付费一样会导致过度治疗，因为费用与救治护理过程直接关联，诱使医疗机构创造需求。要注意，按人头付费模式几乎不会要求医疗机构对病人治疗效果负责，因而动机与捆绑支付模式相反：按人头付费鼓励医疗机构不给病人提供需要的治疗，或是拖延治疗。

尽管尚无确凿证据，但在与支付方，还有美国、瑞典等其他地方讨论后，我们发现，捆绑支付并未导致非必要手术或治疗的情况。捆绑支付是按风险调整的，而且治疗效果很透明；费用是固定的，所以并不会鼓励不必要的手术、检验和其他服务。捆绑支付（以及所有护理）都包含适当使用标准（AUC），使用科学证据明确某项治疗的具体内容。

价格竞争会导致拼命降价。最后，一些医疗机构担心捆绑支付会引起过度价格竞争，因为病人喜欢折扣，因此，提供低质量服务、收取低价的医疗机构就会纷纷出现。这种担心在医疗界很普遍，医院担心竞争过于激烈，希望保持现有费用标准。我们认为，这种担心有点夸张。捆绑支付中对医疗结果制定了很清晰的责任标准，提供低质量服务的医疗机构会受到处罚。其实所有对捆绑支付的担心，是数十年来阻碍医疗体制进步的根本原因。最终，捆绑支付会解决按人头付费无法处理的问题。