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捆绑支付,才是千疮百孔的美国医疗体系的真正出路

作者:迈克尔·波特,罗伯特·卡普兰 2016-10-08 15:30:37 1

在沉重医疗费用泥潭中挣扎的美国,身处十字路口。如今在美国和很多其他国家,占主流的是按服务收费模式,但这一模式可能是提高医疗服务效率的最大障碍。

按服务付费仅依据医疗服务的数量,无法体现服务的质量或效率。如今最常见的备选方案是按年付费,也好不到哪里去,因为每年的预算支出与病人实际就诊情况是脱节的。固定医疗支出难免会导致非急诊时等候时间过长,而且每年会造成提高预算的压力。

我们要为医疗服务找出更好的付费方式,鼓励医疗机构向病人提供优质服务,也就是说,以相对较低的成本达到更好的治疗效果。好消息是向“基于价值付费”的转型正在加速。美国联邦医保和医助服务中心(CMS)一直在引领转型,这值得赞扬。

但这并不意味着我们已经确定了医疗服务问题的解决方案。“基于价值付费”概念宽泛,包括两种截然不同的付费方式:按人头付费和捆绑支付。如果按人头付费,医疗机构每年按覆盖人数收费,必须满足全体病人全方位需求。在捆绑支付模式中,医疗机构按照为单个病人提供的整个救治过程付费,包括救护服务、看护、手术、检验、药品以及治疗所需器械,例如心脏复苏、髋关节置换、糖尿病护理等。这些听起来并不新奇,因为这就是我们通常为其他产品和服务付费的方式。

虽然大众尚未知晓,但战争的号角已经吹响,两种支付方式的拥趸正激烈辩论。赌注很高,不管结果如何,这场争论都会影响未来多年的医疗体系。按人头付费短期内或许能减少支出,但我们相信这并不是最佳解决方案。因为病人的选择权会受影响,医疗服务的竞争会减弱,也无法修复当前千疮百孔的系统。相比之下,捆绑支付会真正改变医疗服务现状,带领医疗卫生改革走上正确的道路。

按人头付费:仅迈出一小步

按人头付费也就是基于人口数量收费,并不是新点子。它曾在20世纪90年代在美国搞得风生水起,但很快遭到广泛批评,后来几乎销声匿迹。如今不少转型方案,包括责任医疗组织、一些共享节省开支计划,还有一些替代性质量合同,都是按人头付费的举措。在责任医疗组织模式中,医疗机构是收费还是被罚款,取决于一年内向所有相关人群提供医疗服务的收费较往年的变化量(增加还是减少)。如果是全部按人头付费,医疗机构要承担按人头收取的费用与实际支出的差额。

与按服务收费模式不同,按人头付费模式时,付款方(保险公司)不会为医疗提供方的各项服务付费,而是向指定的医疗机构一次性支付费用(通常是为每位患者每月支付)。这种支付模式鼓励医疗机构降低医疗总成本,这是进步的一面。然而,追求降低成本会导致医疗机构采取总体人口层面上的应对之策,解决某些领域成本过高的问题,例如减少使用昂贵的检验和药物、减少重复入院次数、减少住院时长、鼓励病人回家以及不用高成本的康复设施等。20世纪90年代的按人头付费尝试失败后,目前改进后的措施是要求一些医疗机构保证治疗质量。不过,“质量”只不过由总体人口层面的指标评估得出,例如病人满意程度、流程合规性,以及一般性的治疗结果,如并发症和重新入院率等。

乍一看问题仿佛解决了,但就像失败的按服务付费系统一样,按人头付费模式在错误的层面催生了错误的竞争,因为它并没有将资源集中到病人最关心的领域,对医疗卫生系统改革也并无益处。

医疗机构并不会关心病人层面的需求。按人头付费和其他类似收费模式都鼓励总体人口层面上的进步,但病人并不关心这方面的成果。例如就总体传染率而言,病人只关心针对个体病痛的特定诊治措施。乳腺癌方面的医学进展只有乳腺癌患者会关心,而心脏病患者关心的领域就完全不一样。即便在早期和预防医疗方面,也就是总体人口层面上备受关注的领域,也要根据病人特定情况对症下药,要看病人的健康状况、并发症和伤残状况等。管理大量流动人口的健康状况(就像责任医疗组织在做的)是非常困难的。

因此,按人头付费模式没法按照每位病人的特殊情况,提供更好更高效的医疗服务。按人头付费只关注控制服务的数量,不关心体系中每个病人或每家医疗机构的治疗结果。出发点就错了,就像按服务付费的例子中,保险公司支付的费用只看服务数量,不看质量。

医疗机构承担了不对等的风险。按人头付费模式下,医疗机构按照人数收费,总体人口实际医疗需求成本的风险,实际上转移至患者很难控制的领域——医疗机构身上。一些大型私营保险公司都喜欢按人头付费,也是这个缘故。但其实保险公司才应该承担人们医疗需求的风险,因为保险公司覆盖的人群要比医疗机构大得多,也更具多样性,更有能力分散风险。医疗机构仅需承担实际提供的救治风险就足够,这才是与它们利害相关的。

更深层的问题在于按人头付费很难体现每位患者的整体健康风险,体现大量多样性人群的风险就更是难上加难了。按病种区分开才能更好地理解并管理风险,比如关节置换手术的成本和结果就受患者年龄或并发症影响,在捆绑支付模式下就是这么处理的。

由于总体人口层面的风险因素极其复杂,按人头付费的医疗系统,就有机会尽可能列出治疗某种疾病可能导致的所有并发症情况,从而提高收入和盈利水平。于是,专门为医疗机构提供IT服务的商家出现,帮助医疗机构将病患划入健康风险偏大的人群。20世纪90年代时,这个问题泛滥成风,现在仍然存在。

患者的选择受限,竞争不足。按人头付费鼓励在本系统内提供所有的医疗服务,因为寻求外部服务会降低净收入,也会导致现有资源应用不足。这种情况甚至有个专门术语,叫“避免跑冒滴漏”(avoiding leakage),很多医疗系统都会严格排查并控制使用外部资源。按人头付费的医疗系统鼓励也要求患者(以及主治医生)多利用本院资源(其实是很窄的圈子)。如果病人不照做,寻求了外部资源帮助,就会被收取额外费用,即便外部人士经验更丰富,针对病人特殊需求治疗效果也更好。从根本上来说,按人头付费模式就是在病人群体里制造垄断,消费者不能根据需求寻找更好的医疗服务。

如此一来,医疗机构就会面临精算风险,所以它们非常愿意覆盖更多人群。这也是近来医疗机构收购医院诊所,相互合并,努力减少竞争的原因。为了应对医疗系统日渐提升的议价能力,保险公司也有合并的压力。两种动力相互交织,医疗系统的整合进一步推动了保险行业的合并。最终每个区域只剩下很少几个占主导地位的医疗体系,甚至可能只剩下一个。

对病人来说,这绝不是好事。没有哪家医疗机构拥有治疗所有疾病所需的最先进技能和技术。每个地区都应该有多家机构,确保病人有充分的选择空间,这也有利于推动医疗机构在救治病人方面积极创新。

说到底,按人头付费方式不可取,因为该模式是自上而下的,只关注提供基本医疗服务以降低成本,例如降低并发症几率,减少贵重药品使用,简化急诊后的管理流程。按人头付费并没有真正改变医疗服务提供方式,也没有在效率和结果方面对患者负起足够的责任,做到对症下药,而这些恰恰是对病人来说最重要的。按人头付费还导致病人选择受限,妨碍医疗机构之间的良性竞争。

按价值付费:捆绑支付

现实生活中,在购买所有的产品和服务时,消费者都是打包付费的。比如买车时,消费者并不会从一个地方购买马达,再从另一个地方买刹车片。消费者总是从某处购买整个产品。

然而病人却要从一处购买诊断检查服务,从另一处购买手术服务,再换个地方购买急病后护理服务。这其实很没道理。捆绑支付听起来可能有点复杂,但为治疗某种疾病一次性购买所有必需的医疗服务,其实是利用了其他领域沿用已久的收费方式。

医疗系统中的某些领域,捆绑支付模式其实已经存在,例如器官移植。某些直接付费的服务也采用这种方式,比如眼部激光手术、整容、试管婴儿等。

要充分保证病人利益,捆绑支付必须符合以下5个条件:

支付费用覆盖某项治疗的各项支出。捆绑支付应该覆盖某项疾病整个治疗周期的所有费用,对慢性病或初级护理来说要覆盖足够长的时间。护理的范围应该从病人的角度出发,做出明确规定(“例如孕妇顺利生产”)。护理应包括所有必需服务,包括管理常见并发症等。初级和预防治疗阶段,捆绑支付应该包括针对不同病人群体按需救治(比如健康的成人或低收入的老人)。

根据治疗效果付费。捆绑支付的目标应该是达到对患者来说比较理想的治疗效果,包括维持或恢复正常机能,缓解病痛,避免或降低并发症或复发等。

费用应根据风险具体调整。病人年龄、健康状况各不相同,社会地位和生活环境也不一样,治疗特定疾病的难度、效果,以及所需成本更不同。因此,捆绑支付和对治疗结果的预期应考量风险因素,从而给医疗机构相应的酬劳。

费用中应包括及时高效护理获得的利润。捆绑支付应该覆盖必要护理的所有成本,应体现医疗机构及时高效的医疗护理和管理流程应有的价值,但不应为非必要服务和低效救治付费。

医疗机构不应对不相关的护理或灾难事件救治负责。医疗机构应该只对相关疾病救治负责,不应该对事故后急诊或突发心脏病的救治负责。医疗机构的责任归属应该事先声明,出现争议时要随时调整。捆绑支付也应包含“止损”条款,以保护医疗机构不必因灾难性或异常事件付出高成本。如此一来医疗机构也不必为了抵消这类成本向每位病人收取一定费用(跟按人头付费不一样)。

捆绑支付,改变病人护理方式

业界一直在努力降低医疗费用,为诊治制定行业准则,但收效甚微。捆绑支付直接鼓励医疗机构针对病人情况提供更好的救治服务,也会在3个方面重构医疗供给格局,这些都是按人头付费做不到的。

跨学科全面护理。一直以来,专科诊治导致护理工作碎片化、各自为政,因而很低效。捆绑支付模式下,医疗机构承担了治疗疾病全周期内所有责任,因此各科室也就有动力相互合作,集合专家,交换治疗设施。治疗组(专家组)可以自由决定如何使用捆绑支付的固定费用,不用按照传统的按服务付费模式提供服务。治疗组还可以选择按服务付费模式尚未覆盖的服务种类,只要对病人有好处就行。

捆绑支付推动医疗革新。例如病房医师在病人出院后仍参与护理。病房医师还加入治疗组,负责协调治疗期间为住院病患提供治疗的专业人士。护士确保病人正确填写诊断书,按时按量服药,而且保证病患真正能与初级护理医生见面。陪诊人员陪伴病人走完全部流程,遇到问题时,第一时间反馈解决。捆绑支付还促进医疗设施创新,双子城骨科医院(Twin Cities Orthopedics,位于明尼阿波利斯市)的设备就是个例子,这台机器能在院外手术中心完成关节置换,不用非要去传统意义上的医院。

捆绑支付会加速联合护理组(IPUs)的组建,例如安德森头颈部康复中心(MD Anderson's Head and Neck Center)和波士顿乔斯林糖尿病中心(Joslin Diabetes Center)等。联合护理组将所有相关临床医生以及辅助人员集合在一个小组内,使用专门的设施。比如乔斯林糖尿病中心就把所有专家(包括内分泌专家、肾病专家、内科专家、神经科专家、眼科专家以及心理学家),还有所有辅助人员(包括护士、训练师、营养师以及运动生理学家)聚在一起提供高质量的糖尿病护理。联合护理主要是指,在一个地方专门治疗罹患特定疾病的人群,提供诊断和治疗的都是经验丰富的团队。很多研究已经显示这种方法能产生更好的治疗效果,也能提高效率(减少等候时间和就医次数)。捆绑支付也鼓励成立“虚拟”联合护理组,即便是不同的诊所和医院也能积极合作,向住院病人和非住院病人提供综合救治——这在当前是非常少见的做法。

对治疗结果负责。按照规定,捆绑支付模式要求院方治疗组对病人关心的治疗效果负责,这点与按人头付费不同。按人头付费模式下,医疗机构并不看重病人的满意程度以及总体人口层面的治疗质量目标。

由于捆绑支付会根据风险调整,医疗机构治好疑难病例后会受到奖赏。捆绑支付是一次性付费用,如果医疗机构过度治疗或是在不必要的地方提供护理就会亏损。而且由于医疗机构对整个护理周期内的治疗结果都要负责,只要能改善治疗效果或是能降低整体护理成本,医疗机构就有动力尽快推出新服务,提供更昂贵的干预治疗,或是提升诊断检验水平。比如说,捆绑支付模式下的专家会更愿意在小组中增加初级护理医生,这样可以更好地管理整个护理周期,也能更好地处理并发症。

更重要的是,捆绑支付模式中的责任制,最终可以在医疗领域引入系统性按效果评估的体制,而且都是在最有必要革新的地方。其他很多领域的经验证明,评估系统和为结果负责都是推动创新和持续改进的重要动力。

降低成本。几十年来,控制医疗成本的努力并不少,但鲜有成效,而且自上而下控制费用的努力有时并没有降低费用,反而增加了支出。其关键原因是,一直沿用的支付模式,例如按服务付费并未鼓励医疗机构降低成本,甚至没有认真考虑治疗某种病的成本到底是多少。相反,捆绑支付是从每个治疗组做起,自下而上地推动医疗机构降低成本。与此同时,捆绑支付鼓励精确估算成本,不仅能协助定价,也能真正实现降低成本。

捆绑支付就像催化剂,最终会刺激医疗机构专家组通力合作,厘清治疗过程中每个步骤实际成本,学习如何优化,怎样从一开始就对症下药。通过推动治疗某种疾病过程中的竞争,比拼质量和价格,捆绑支付也能鼓励医疗机构的护理过程标准化,淘汰不能改善治疗效果的服务和治疗,充分发挥医护人员的潜力,使用恰当的医疗设施。如果医疗机构选取了无效或不必要的治疗和服务,就得自己承担成本,如此一来,捆绑支付就避免了过度治疗。

实施捆绑支付的最终结果不仅是成本曲线出现“拐点”,也就是说增速下降,还会真正实现成本管控。我们的研究显示,很多病症的治疗成本可以节省20%到30%。而且,由于捆绑支付会鼓励好的治疗效果,医疗机构会正确选择降低成本的方式,而不会牺牲质量。

克服转型期的挑战

虽然精心设计的捆绑支付有很多好处,但很多医院系统、采购机构、私营保险公司以及一些学界人士仍然倾向于按人头付费,理由是捆绑支付设计、协商和执行起来太复杂。(他们忽略了一点,按人头付费模式一直都靠着复杂又昂贵的按服务付费账单支付医师,并为计算成本和罚款制定标准。比起按服务付费模式下,病人整个治疗周期中的成堆账单来说,捆绑支付其实更易管理)。

批评者也有其他论据:病情发展程度和治疗周期很难界定;想让医疗专家通力协作不现实;根据治疗效果和成本定价的数据很难收集,以及每位病人的风险不同,很难评估。因此,数据选择有可能出现偏颇以及捆绑支付没法遏制过度治疗。

如果这些担心都属实,推行捆绑支付应该没什么进展,应有大量证据显示类似项目失败才对。然而,实际上开展捆绑支付的效果很好,目前在多个疾病领域、医疗机构乃至国家迅猛发展。

2007年,荷兰为Ⅱ型糖尿病人治疗时采用了捆绑支付模式,随后,对慢性阻塞性肺疾病也采用了捆绑支付。2009年,瑞典斯德哥尔摩区在为较健康的病人进行髋关节和膝关节移植手术时,采用了捆绑支付模式,不仅在两年内降低了17%的医疗费用,并发症几率也降低了33%。最近,斯德哥尔摩在所有大型脊椎手术中采用了捆绑支付模式,并逐渐扩展至其他疾病治疗领域。

2011年,美国医保中心引进了护理服务捆绑支付项目(BPCI),目前涉及24项普通治疗以及24项需手术治疗的病症,共1.4万个项目。已有很多医生在实际中应用了BPCI模式,这是一种改良型的捆绑支付模式,主要覆盖最多90天的急病护理以及急病后期护理,以便更好地进行出院后管理。据参与项目的医疗机构称,BPCI捆绑模式进展明显,而且比责任医疗组织更能节省费用。基于这些成功案例,2016年,美国医保和医助服务中心在关节置换手术上推行了强制捆绑支付,涉及美国67座大城市的800家医院。

私人保险公司参与的捆绑支付合同也终于多了起来。例如,双子城骨科医院的关节置换手术就与当地大部分大型保险公司合作,价格比传统医疗模式要低得多。手术的结果很好,成本缩减了超过30%。

诚然,很多现有的捆绑支付项目还没将各部分内容以理想的形式呈现。很多都有所妥协,例如只覆盖护理周期的一部分,根据重大风险调整风险但只是部分风险,衡量效果的手段也比较有限。但即便捆绑支付的应用还不够广泛,但已经出现了很多重大进步,障碍也被慢慢克服。

我们再来仔细看看一些对捆绑支付的主要质疑声音:

只覆盖一些疾病。批评者称捆绑支付只涉及部分手术治疗和一些急病救治,对无须手术的疾病、慢性病或是初级护理都不适用。但这与实际情况不符。BPCI项目涵盖了48项疾病,其中只有一半需手术治疗。另一半都是非手术期间的救治,例如心脏病、肾病、糖尿病和慢性阻塞性肺病等。其他国家和一些私营保险公司已经在应用基于期限确定慢性病治疗费用的捆绑支付。捆绑支付之所以对慢性病有效,是因为跨科室纵向整合护理后,会产生很好的协同效应。

在初级护理和预防性护理领域,捆绑支付也已开始出现,只要能将需求相近的病人集中起来。初级护理领域会为不同的人群,如健康的儿童和成年人、有罹患慢性病风险的成年人和老人等,提供针对性非常强的医疗、教育以及管理服务,当然不同人群的治疗效果也会有差异。捆绑支付鼓励整合医疗方的服务提供方式,为不同病人群体提供高效的初级和预防性医疗服务。

初级治疗捆绑不必覆盖复杂病症和急性病的治疗成本,这些领域都是联合护理组捆绑支付最适合覆盖的。初级护理小组只应负责各个病人群体的初级和预防治疗结果:维持健康状态,避免病情恶化以及防止复发。

确定并实行捆绑支付太复杂。批评者认为有两件事很困难:为所有疾病谈判捆绑支付,以及确定疾病的定义、护理周期的长度和内含性服务。这个结论未免太站不住脚了。其实,某些疾病一直占大部分医疗成本,可以从这些病种入手逐步展开。多数疾病的护理标准都已确定,在捆绑项目方面的经验也在快速积累。方法论和商业工具(例如综合索赔数据)已广泛运用,专门帮助医疗机构定义疾病、组建团队和管理费用的服务型公司纷纷出现,处理订单和捆绑支付后索赔流程的软件工具也已问世。

一开始,捆绑支付可能比全周期护理覆盖的范围要小些,主要集中在患相同疾病的人群,需要为日渐增加的灰色地带制定裁决机制,而现在已有实际案例。随着经验累积,捆绑支付会更深入,范围也会更广。很多证据显示,深刻理解全周期治疗并转向跨学科治疗很有价值。

医疗机构不愿合作。批评者称,捆绑支付模式要求医疗机构为其他机构提供的救治服务负责;怀疑人士表示,单一支付时很难划定各参与医疗机构的收入份额。这也是很多医院对捆绑支付态度冷淡的原因。大家都低估了医生的价值。很多医生团体都已积极接受捆绑支付,因为他们发现这种模式鼓励高水平的医疗服务,推动合作,将医生们团结提来。随着医护人员成立联合护理组并制定责任共担机制,体现各医疗机构不同作用(而非过去错误的收费结构)的收入分配和风险承担机制开始浮出水面。

举例来说,加州大学洛杉矶分校的肾脏移植计划于20多年前,就跟几家保险公司谈判捆绑支付。医院成立了联合护理组,如今已成美国数一数二的肾脏移植计划,成果斐然。为分配捆绑费用,泌尿科医师跟肾病医师,也就是计划中对治疗影响最大的专家会支付其他参与的医师(例如麻醉科医师)之前谈好的费用,同时承担其余的财务风险,并获得剩下的收入。这种结构加强了跨科室合作,并不会弄得一团糟。

结果很难衡量。反对者声称,医疗结果数据——重视价值的捆绑支付模式的一个重要组成部分,根本不存在,而即便有数据,收集起来也很难,或者很昂贵。这在10年前或许是对的,但现在医疗结果监测水平迅速提高,包括对病人非常重要的临床报告结果也可获知。很多医院已经开始系统地统计结果。德国汉堡大型前列腺癌联合护理组Martini-Klinik自1994年成立以来,已经收集了大量医疗结果,把阳痿和失禁的并发症发病率控制在德国平均水平以下。在先天性心脏病治疗中,得克萨斯儿童治疗中心不仅降低了外科和重症监护的死亡率,而且还掌握了患者的神经发育状况的指标以及病人生活质量的指标。

随着信息技术的进步,医疗结果评估日渐精确、方便、成本更低,也更可靠。按不同病种评估的医疗结果数据标本越来越多,评估效率也会更高,检测结果也更可信。国际医疗结果评估联合会(ICHOM)已经为21种疾病发布了标准结果数据和风险因素,在医疗费用日渐增长的当下,这21种疾病占了治病成本的绝大部分。先行的捆绑支付项目效果都很好。随着医疗机构经验增长,捆绑支付会进一步扩大责任范围,推动更大的进步。

目前,成本信息仍然不够透明。批评者称捆绑支付需要深入了解成本,但现今大多数医疗机构并做不到,因而不得不承担财务风险。然而大量捆绑支付项目已经应用,定价都略低于过去按服务付费模式的价格。也有一些新型服务公司在协助医疗机构收集过往的收费数据,并降低成本。医疗机构将学会如何评估真实成本,例如梅奥诊所(Mayo Clinic)、安德森癌症中心(MD Anderson),以及犹他大学等机构也正在做这件事。今后价格谈判只会更容易,降低成本也会加速。

当今世界,医疗界没法准确估算和管理成本是个严重缺陷。最终,捆绑支付会推动医疗机构在不影响医疗结果的前提下学会控制成本,利用成本数据提高效率。

医疗机构会挑选病人。批评者称捆绑支付会鼓励医疗机构挑选最容易治疗和最健康的病人。但我们已经指出,合理设计的捆绑支付是风险分层或根据风险调整的。即便现在捆绑支付合同并不完美,但其中按风险因素调整的设计,仍然比按服务付费,以及漏洞百出的按人头付费模式先进得多。创新者正在寻找基于风险调整的可行方案,例如只让患有同种疾病、风险接近的病人群体采用捆绑支付模式。斯德哥尔摩区就针对关节置换手术就采取了这一做法。初始捆绑合同中覆盖了ASA 1类(通常比较健康),或是2类(患有轻微的系统性疾病)病人的60%至70%。病情更严重的病人则采用传统的支付方式。梳理病例后发现,没有迹象表明医疗结构挑选病人。斯德哥尔摩区计划在收集到更完善数据后,将捆绑支付模式应用到病情更严重的关节置换手术病人群体中。

近来,斯德哥尔摩区还在9个需手术治疗的脊椎病例中引入了捆绑支付模式,风险调整方案更为成熟。捆绑支付具体包括:基本费用、可能出现并发症的费用,以及减轻病患痛苦的费用。3部分费用都根据病人的多项风险因素另行调整。随着捆绑支付越来越多应用,风险调整只会改善就医体验。

捆绑支付会导致过度治疗。批评者称捆绑支付跟按服务付费一样会导致过度治疗,因为费用与救治护理过程直接关联,诱使医疗机构创造需求。要注意,按人头付费模式几乎不会要求医疗机构对病人治疗效果负责,因而动机与捆绑支付模式相反:按人头付费鼓励医疗机构不给病人提供需要的治疗,或是拖延治疗。

尽管尚无确凿证据,但在与支付方,还有美国、瑞典等其他地方讨论后,我们发现,捆绑支付并未导致非必要手术或治疗的情况。捆绑支付是按风险调整的,而且治疗效果很透明;费用是固定的,所以并不会鼓励不必要的手术、检验和其他服务。捆绑支付(以及所有护理)都包含适当使用标准(AUC),使用科学证据明确某项治疗的具体内容。

价格竞争会导致拼命降价。最后,一些医疗机构担心捆绑支付会引起过度价格竞争,因为病人喜欢折扣,因此,提供低质量服务、收取低价的医疗机构就会纷纷出现。这种担心在医疗界很普遍,医院担心竞争过于激烈,希望保持现有费用标准。我们认为,这种担心有点夸张。捆绑支付中对医疗结果制定了很清晰的责任标准,提供低质量服务的医疗机构会受到处罚。其实所有对捆绑支付的担心,是数十年来阻碍医疗体制进步的根本原因。最终,捆绑支付会解决按人头付费无法处理的问题。

捆绑支付,改变竞争格局

捆绑支付已经改变了医疗服务的提供方式。新模式引入了新的竞争体制,为病人提供更多价值,让病人知晓还有更多选择,降低系统成本,重新调整医疗机构战略,并改变行业结构。

捆绑支付模式下,病人不受限于一家医疗机构,可以根据病情选择最适合的医院。随着病人(医生也一样)对治疗结果和医疗机构的服务价格了解得越清楚,选择也会越来越多。在捆绑支付模式下,病人可以自由决定要不要换到旁边的医院、本城中另一家医院,或者去地区中心找医疗水平更高的地方。这些选择在其他任何行业都早已实现,只是在医疗领域从未实现过。

与此同时,医疗价格也会下降。捆绑支付价格,通常比如今低效又碎片化的医疗体系中按服务付费模式的收费要低。在传统按服务付费模式不覆盖核心治疗费用的情况下,例如精神病治疗,或是使用更有针对性、更成功的诊断手段的情况,捆绑支付费用一开始可能会上升,但随着医疗机构效率的提高,价格会逐渐下降。

采用捆绑支付后,市场力量会决定医疗机构的价格和利润,这才是正常的。但在现有系统中,按服务付费的定价机制让低效率、低质量的医疗机构也能存活。在捆绑支付模式下,只有医术扎实、效率又高的医疗机构才能稳步增长,赚得可观的利润,在本地区甚至全国实现扩张。其他服务质量欠佳的机构则会利润下滑,治疗结果差的医院病人会流失,而是随着可避免的并发症、感染、重新入院以及重复治疗频频出现,其额外成本会增加。

由于当前医疗系统相当碎片化,捆绑支付会减少各种疾病治疗机构的绝对数,但能继续存在的机构则会壮大。跟按人头付费模式下的整合不一样,捆绑支付下医疗机构优胜劣汰会推动更高效的竞争,也会对治疗结果更加负责。

医疗机构会摒弃对各领域浅尝辄止的做法,专门研究能实现低成本且疗效好的领域。不擅长的领域则会寻找其他更高效的同行合作,要么就彻底退出竞争。最终结果是,每种疾病的治疗效果都会大为提高,平均成本会显著下降。其他任何支付模式都无法实现这种转型。

转向捆绑支付模式,也会推动其他领域的改革,涉及制药、医疗设备、诊断检验以及医学影像等供应商。现在供应商都在努力加入许可名单,通过咨询和研究费用等方式收买开处方的医生,还直接向病人做广告,诱导病人向医生指定某些治疗方式。结果,很多病人的治疗方案并非最佳选择,效果非常一般而且有时没有必要。捆绑支付模式下,供应商要证明某种药物、设备、诊断检验方法,或是影像获取方式确实能改善治疗效果,或是能减少成本,或是两样都能做到。能证明自身价值的供应商才能获得合理的收入,扩大市场份额,整个系统的成本也会大幅下降。在价值方面,促进竞争是控制昂贵药物和治疗成本的最佳方式,如今单纯限制治疗渠道,或是不看产品的价值只顾批评高价治疗不道德甚至是犯罪的做法,其实于事无补。

改变就是现在

捆绑支付模式里最大的受益方就是病人,他们会获得更好的服务,也有更多选择机会。优秀的医疗机构也会受益。不少医疗机构已认识到,捆绑支付模式可以促进价值方面的竞争,改进救治方式,让整个系统获得长期可持续竞争力。已针对某些疾病组织联合护理小组的医疗机构正进入快速发展的轨道。医生群体往往是行动最快的。

然而,很多医疗系统仍然不愿采用捆绑支付模式。它们似乎相信,按人头付费能更好地维持稳定,自上而下的模式可以维持其影响力和规模。它们还认为,按人头付费能促进行业整合,减轻支付压力并减少竞争。然而,业内领先的医疗机构都已采用捆绑支付模式,竞争模式已全面转向从病人角度出发。

至于已经跟保险公司合作,或是已经为员工自行保险的公司都可以在内部尝试捆绑支付模式。至于采用责任医疗组织或是其他按人头付费模式的组织,可以看情况在公司内部引入捆绑支付。这样可以加快学习了解捆绑支付模式,推动医院改进治疗效果并压缩成本。这是现今的部门预算或按服务付费模式都做不到的。内部采用捆绑支付可以当成学习的第一步,熟悉之后再推广到病人和雇主层面。

付费方也能从捆绑支付模式中获得巨大益处。单一支付者系统,例如加拿大、瑞典以及美国退伍军人管理局等都面临着病人越来越多的问题,适合转为捆绑支付模式。实际上,在某些国家和地区都已转型,美国医保和医助服务中心就带动了美国的转型。

但很多私营保险公司在现有体制下经营良好,向捆绑支付转型的脚步就较缓慢。很多公司不喜欢变化,因此支持按人头付费。他们相信按人头付费模式可以保持现有基础设施不变,而且可以将风险转嫁到医疗机构身上。保险公司的借口是无法处理捆绑支付过程中的索赔,虽然捆绑支付模式下索赔流程会简单得多。

只有改变医疗支付方式,保险公司才能给投保人带来更多的价值。保险公司必须转型,否则其在医疗系统中的作用只会日渐减小。我们希望保险公司成为向捆绑支付转型的推手而非阻碍。最近有更多私营保险公司接受了捆绑支付,对此我们十分欣慰。

美国医疗保险支付的大头,即雇主们更应该带头向捆绑支付转型。因为新模式改善员工治疗结果,同时降低医保支出,刺激竞争。自行保险的雇主医疗计划也应将向捆绑支付转型纳入日程,可以从治疗费用昂贵且效果不如人意的疾病入手。

如果保险公司转型不力,影响力大的雇主就可以直接寻找医疗机构。零售商劳氏(Lowe’s)、波音公司和沃尔玛都与医疗机构直接签订了捆绑支付合同,包括梅奥诊所,克利夫兰诊所(Cleveland Clinic),弗吉尼亚梅森诊所(Virginia Mason)以及Geisinger等机构,覆盖了骨科和复杂的心脏病护理等。医疗转型联盟由20家大型雇主组成,涉及人数达400万,联盟目前正在收集数据,扩大购买力以推动向捆绑支付转型。

不管是美国还是其他国家,是时候改变医疗支付方式了。按人头付费不是长久之计,只会固守现有体制,让病人无从选择,巩固现有体制,限制竞争,还纵容医疗机构对治疗结果缺乏责任感。按人头付费无法使医疗服务提供方式出现真正的创新。

按人头付费也压制不住日渐上涨的医疗成本。责任医疗组织虽然得到大力支持,但其实没节省多少成本(0.1%)。相反,即便是简化的捆绑支付合同,效果也很明显。医保中心一年时间预计能节省至少2%(2.5亿美元)。美国等地的经验都显示节省的费用还能更多。

按人头付费可能看似简单,但由于巨量人口以及病人和医生的高流动率,要付诸实践,按风险调整,改进救治方式其实很难。相比之下,捆绑支付是为治疗组对症下药并提供高质量服务而付费,真正让医生对病人最关心的领域负责。捆绑支付才是真正有效的医疗支付方式,所以能迅速推广。

要真正实现捆绑支付普及还有很多事情要做,困难正在被迅速克服。捆绑支付是医疗领域真正基于价值的支付模式。改变就是现在。(夏林 |译    刘筱薇 |校    钮键军 |编辑

 迈克尔·波特是哈佛大学教授,现于哈佛商学院工作。罗伯特·卡普兰是哈佛大学高级研究员,也是Marvin Bower领导力发展名誉教席教授。

本文有删节,原文参见《哈佛商业评论》2016年8月《如何为医疗服务付费》(How to Pay for Health Care)。

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