哈佛商业评论

非洲很多低收入国家，如卢旺达、肯尼亚、坦桑尼亚和乌干达等，农村地区面积广大，人口众多，农村医疗设施体系对于整个国家民众的健康水平起着决定性作用。及时可靠的信息收集，能够帮助政府和国际援助组织有效地做出相关决策、准确地评估和监控当地医疗体系的效能、科学地分配援助资源。但是，由于这些国家的经济发展水平、信息化水平很低，会计与审计体系不完善，而农村地区更加缺乏有效的信息管理体系，进行数据采集非常困难。

2010年，笔者供职的哈佛大学医学院及布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）在卢旺达农村卫生站进行财政支出和来源的信息采集工作时，就遇到了这个问题。当时，卢旺达人均GDP是554美元，农村人口占全国人口的85%，共有448个农村卫生站为这些人群提供医疗服务。为了改善农村地区的医疗条件，卢旺达政府自2006年开始采取分权化管理的医疗政策，将管理权和财政权从卫生部下放到各个行政区的医疗机构。这一变革要求各医疗机构必须提供大量准确的信息数据，以便对各机构的财务支出和规划以及服务的范围和质量等各方面进行考查，从而更合理地分配国家和国际的拨款及援助，提高医疗物资设备和医疗人员救治病患的成效。

在推行过程中，一项很大的挑战就是该国的农村医疗机构普遍缺乏科学的评估系统。为解决这一问题，卢旺达卫生部建立了一个基于互联网的数据库系统（简称DHSST），要求所有隶属国家公共医疗体系的地区级医院和卫生站每年提交相关信息，包括收入与支出、所提供的各项医疗服务等。这一信息系统在采集现金进出的财务数据方面是有效的，但是在采集实物支取，尤其是捐赠医疗物资（包括捐赠药品、医疗设备和志愿服务）的信息方面却起不到什么作用。据我们统计，2011年向DHSST数据库提交信息的438家卫生站中，有357家无法对收到的医药物品的价值进行报告。

2010年，哈佛大学医学院、布莱根妇女医院和卢旺达卫生部合作，在多丽丝公爵慈善基金会的资助下，在卢旺达建立了为期5年的“人口健康实施与培训项目”（Population Health Implementation and Training，PHIT），在卢旺达的Kirehe和SouthKayonza两个地区进行医务工作者培训和医疗信息报告系统的改进。Kirehe和South Kayonza地区覆盖面积约3000平方公里，总人口为48万，主要由两家综合性地区级医院和21家卫生站为居民提供医疗服务。当我们最初接触这些机构时，其账目管理零散、混乱，如卫生站没有标准化的记录现金收支和捐赠物资的财务工具。经过近一年的努力与探索，在哈佛大学医学院项目小组、卢旺达卫生部和地区医疗管理办公室的帮助与支持下，我们总结出一套5步法，有效提高了这些卫生站采集财务数据和捐赠物资信息的准确性与效率。

1.了解当地卫生站的财政资源流程。我们的工作首先从深入了解当地卫生站的组织架构和与其他各级医疗实施的互动关系开始。我们开始时阅读了大量有关卢旺达医疗体系改革、各级医疗机构所受影响的文件资料，重点关注了医疗机构的财务运行机制。其后，我们对两家地区医院及各卫生站的管理者和财务人员进行了访谈。在这一过程中，我们得知除了这两家医院和21家卫生站以外，Kirehe和South Kayonza南部地区的医疗机构还包括两个地区医疗管理办公室、两家地区级别的药房（这两家药房从中央药房获得药品，负责向各卫生站发药；各卫生站同时还从中央药房直接接受药物），以及若干为当地医疗提供援助的国际NGO组织以及FBO组织（Faith Based Organizations，宗教背景的援助组织）。

2.确定财务数据的来源。通过第一步，我们确定了应该从何处采集信息。我们进而了解到，诸如现金流之类的信息基本上可以从两家医院和21家卫生站获取，但是它们接受捐赠药品的信息大部分却要从提供者那里采集。例如在2009年和2010年，两个地区的卫生站所接受的捐赠药品大部分来自卢旺达国家医药生产与供给部（Rwandan Medical Production and Procurement Division，MPPD）、卢旺达国家可预防疾病管理部（Rwandan Vaccine Preventable Disease Division，VPDD）以及两大地区药房，而21家卫生站在财务账目上对此却没有做记录——也就是说，我们不能像DHSST那样只依靠医疗中心提供的报告，为了正确获得这些无偿捐赠药品的信息，我们必须请求捐赠方提供有关数据。

3.设计信息采集工具。我们基于世界卫生组织（WHO）为医疗机构制定的信息分类方法，为卫生站在医疗体系的6个基本支柱方面的财政支出设计了财务信息采集表，这6个方面为：医疗服务、医疗人员、医疗信息系统、必需药品／疫苗／医疗技术、财务，以及组织的领导和治理。在捐赠药品信息方面，我们没有采用DHHST要求卫生站提供捐赠实物总价值的方法，而是设计了更多的问题，要求医院和卫生站详细填写相关信息，包括捐赠机构的名称、数量、单位价格和使用率。值得一提的是，由于卢旺达的医疗卫生体制一直处于变革中，为了准确从医疗中心采集现金收支和捐赠物资的信息，我们在设计信息采集表时，首先设计了初稿，在两家卫生站进行试点，请各卫生站的会计人员提供反馈意见；然后我们根据会计的意见反复修改了信息采集表，最后形成正式的信息采集表。这一开放灵活且不断自我更新的设计过程，保证了信息表的合理性与有效性。

4.建立信息采集团队并提供针对性培训。这一步是5步法成功的关键所在。我们从波士顿研究小组向卢旺达派出一名研究经理（Research Manager），全时负责对数据采集员和数据报告人的培训活动。卢旺达的信息采集团队由一名研究协调员和两名数据采集员组成，3人均具有卢旺达大学的本科文凭。我们设计了一系列培训，以加深他们对项目目标的理解，并提升个人的专业能力。对他们的培训包括信息表的设计原理解析、谈话技巧、数据的跟踪与录入、数据的储存与清理以及数据的质量控制等。

在培训中，我们始终强调建立坦诚信任、互相帮助的团队精神，以及通过有效沟通解决矛盾的重要性。在培训中，我们和数据采集员一起设计日常工作计划及其追踪工作进展的图表。例如，卢旺达团队成员除了每天外出采集数据外，在每个周四和周五填写下周工作计划。3名团队成员每周一的早上开会，回顾上一周工作进展，讨论本周工作计划，列举工作中出现的挑战，提出应对措施。会议有专人进行书面记录，会后将记录文件放入“Dropbox”文件夹；波士顿团队每天通过“Dropbox”了解卢旺达数据采集最新进展和遇到的困难，及时为卢旺达团队提供技术支持，并向卢旺达卫生部就任何行政方面的难题请求帮助。

完成数据采集员的培训后，采集员在波士顿研究小组的技术支持下，为两个地区的卫生站和医院的会计人员提供培训。会计是数据的主要来源，我们每年在采集数据前对所有的会计进行为期两天的培训。参加脱产培训会影响到会计的正常工作，经我们和卢旺达卫生部以及当地政府协商，得到了批准。培训开始前，我们仔细完成了所有后勤工作（地点、材料打印和交通等），以及与相关方面的联系——包括医院和卫生站的管理人员与会计、两个地区的药剂师、位于波士顿的技术总指导和项目经理。在培训中，数据采集员逐题讲解所需要的每个数据及其意义，并收集会计对信息采集表的反馈。培训活动不但帮助了会计准确理解信息采集的有关内容，还增强了他们对信息采集工作的责任感和参与感；在这一学习的过程中，他们提供的意见越来越专业，有利于我们不断改进采集表的设计。

培训班结束后，卢旺达团队对培训人员提交的信息进行汇总与分析，然后将结果与各卫生站进行沟通，鼓励他们给出反馈，并依据这些信息来做出财务计划。这一不断进行的过程，加强了我们的数据采集团队与卫生站人员的互动，让我们得以在卫生站发生变化时及时调整采集表，从而推动医疗资源的合理分配。

5.正式采集数据。培训结束后，我们开始从两家地区级的医院、21家卫生站以及其他卫生机构采集数据。信息采集从每年的6月开始，一直持续到第二年的3月底。信息采集员和研究协调员通过电话约定采访时间，然后走访每一家卫生机构，和会计人员一起完成信息采集表的填写。其中，信息采集员对会计的数据填写进行必要的指导。在这个项目进行的第一年，每个医疗机构采集数据的时间平均为15个小时，信息采集员平均拜访3到4次。对于采集过程中出现的问题，信息采集员会及时记录下来，以便逐步改进。有时候，信息采集员在回去后汇总整理数据时，信息表中若有不清晰之处会致电填表的会计人员，或再次上门拜访。第二个数据采集的周期开始后，由于双方都熟悉了流程和有关事项，所用时间均有缩短。

在这一步骤中，有关现金流的信息从医疗机构直接采集；对于捐赠药品（包括疫苗及避孕药）及设备的信息，经过卢旺达卫生部的批准，都是从MPPD、VPDD、地区药房和捐赠机构处直接采集；其他类别的捐赠药品信息则从相关NGO/FBO组织及各医药中心采集。当从各个信息来源采集的数据出现差异时，我们会与相关方面举行电话会议，对数据进行核实，找出原因，并确定准确数据。由于对于大部分捐赠物资，各卫生站只能提供数量而没有相对应的价值，于是我们开发了一个价值估算工具，基于当地其他医疗机构的相关价格来估算捐赠药品和设备的价值。

由于这一方法的成功实施，Kirehe和South Kayonza地区的医疗支出、特别是捐赠信息统计的准确性得以大幅提高。我们的研究发现，2010年，两家地区医院和21家卫生站的捐赠的药品、医疗设备的平均总价值占到总支出的46%，对其进行准确统计的重要性不言而喻。同时，5步法对卢旺达卫生部改进数据搜集工作也具有重要意义。卢旺达卫生部的一项重点工作，就是加强基层医疗机构的资金使用和捐赠信息的统计，其首先要做的就是设计方便易用的信息统计系统，我们设计实施的5步法已经为卢旺达卫生部所采用。我们的这一方法还为撒哈拉以南的24个国家的医疗信息统计提供了有益的参考：据全球卫生费用数据库（Global Health Expenditure Database）的统计，2010年，这24个国家的卫生费用有20%到56%来自外部援助。我们的5步法得到了莫桑比克、加纳、坦桑尼亚和赞比亚四个国家“人口健康实施与培训项目”的采用，对准确统计这些国家卫生机构的财政支出和来源具有重要意义。如今，卢旺达、莫桑比克、坦桑尼亚和加纳均已跻身“前沿经济体”（Frontier Economies）国家之列，成为全球未来5年里预计收入增长最快的25个国家之一，它们在卫生体系上的进步无疑为国家的整体进步起到了积极作用。（王晓红 | 编辑）

卢春玲是哈佛大学医学院全球健康经济与社会变革项目（Program in Global Health Economics and Social Change）中心主任，哈佛大学医学院助理教授。