哈佛商业评论

美国医疗系统迫切需要改革，以控制成本、提升治疗和医疗服务可及性。诚然，改革需要联邦政策，但自上而下的方案不足以纠正整个系统中普遍存在的浪费现象和错误导向。医疗行业也需要自下而上的转型，需要创业者和内部创新者（intrapreneur）付出努力。数年来我们研究这些开拓者，看到初创公司CEO主张创新，因为他们深知，政府不会及时推进当下所需的改革；我们也看到医生、护士、行政人员、员工乃至病人，为自己在有问题的系统中经常遇到的问题寻找解决方案，进而推动变革。

本文考察两个自下而上创新的案例，均涉及医疗服务方面的彻底转型。密西西比大学医学中心（University of Mississippi Medical Center，简称UMMC）在当地建立了远程医疗网络，为患者提升了医疗可及性；Iora Health建立了新的商业模式，加大初级医疗投入，大大节省了二级和三级医疗开支。为理解各个举措背后的战略，我们采访了这两家机构的负责人、投资者和员工，以及其他行业领导者，这是我们开展的一项针对世界各地医疗服务创新为期六年的研究的一部分。以上两家机构的创新都取得了惊人的成果。密西西比的远程医疗网络救了很多人，帮助患者节约了就诊费用，而且让运营维艰的农村医院和社区得以振兴，十年来患者满意度和当地医院管理者满意度都很高，分别达到93.4%和87.5%。Iora的创新模式实行七年，患者住院率减少了35%至40%，总体医疗成本降低15%至20%，改善了患者整体健康状况。

这两项成功的创新，分别出自在位医疗机构和初创企业，说明具备创新能力的领导者确有潜力改变美国医疗系统。下面我们依次展开详述。

在位者创新：密西西比的远程医疗

1999年，密西西比州只有一家一线医院UMMC，还有99家急症医院，其中3/4在农村地区。许多急症医院是美国医保服务中心（Centers forMedicare and Medicaid Services）指定的重要可及医院（critical accesshospital，指定条件是床位少于25，与其他医疗机构距离超过35英里，约合56公里）。急症医院没有专科医生，不做手术，甚至没有妇产科，因为并没有产科医生。根据法律规定，重要可及医院只能提供有限的住院急诊治疗。很多这样的医院没有诊断急症所需的医学成像设备，也都没有配备呼吸机。需要急救的重症病人往往从这些医院转到UMMC，既昂贵又危险。

时任UMMC急诊护理临床负责人的克里斯季·亨德森（Kristi Henderson），看到UMMC杰克逊外伤中心的拥挤状况，以及源源不断远道而来寻求医疗的农村患者，心想：何不逆转这个流向？可以通过远程医疗系统，让社区小诊所分享集中在UMMC的医疗资源。

亨德森有着丰富的医疗护理经验，知道远程医疗举措不太能指望国家出资自上而下地执行。于是她开始着手试点项目，让杰克逊外伤中心的医疗团队与各地重要可及医院里负责基础护理的医生和护士建立联系。本地医院负责接收患者，稳定患者状况，进行简单处理，安排化验和心电图检查，并进行基础的影像检查；杰克逊的急救团队则通过专用的屏幕观察患者状况，看X光片和其他影像，诊断问题，将治疗计划详尽地告知本地医护人员，提供后续跟进。患者后续可前往杰克逊就诊，也可以通过网络获得远程协助。

这个名叫TelEmergency的网络，将专业人员和设备等稀缺资源集中在杰克逊中心提供高端治疗，让社区本地医院提供简单处理，起到分支服务点的作用。这样的远程医疗网络减少了患者转院，节省交通费用，让更多患者在本地医院得到治疗，治疗费用比UMMC减少一半。远程网络还为社区医院增加了急诊能力和收入来源，帮助这些经济状况无保障的小医院得以维持。

UMMC的项目显示，远程医疗系统发展良好，超出预期。亨德森在2003年与3所社区医院合作试点，之后10年，她将项目推广向整个密西西比州，增加了14所合作社区医院。2008年，UMMC远程医疗网络开始扩展急诊以外的其他服务。时至今日，UMMC在密西西比200多家医院和服务中心（其中包括学校和监狱）提供35项专科医疗服务。

这个自下而上的有效创新案例令人惊叹。亨德森具备医疗行业工作经验，因此了解医护人员每天面对的人情、财务和技术挑战，并有条理地着手克服这些挑战。她还表现出一种我们在研究涉及的所有创新者身上都看到过的特质：绝不接受否定的答案。以下是她的具体做法。

整合资源。亨德森受过专业的护理训练，推崇一种尊重所有医护人员能力的合作医疗护理模式。不过，不是每个人都这样想。亨德森用了三年，才说服密西西比州的医学、护理和药品委员会给远程医疗一个机会，与社区医院建立了联系。密西西比的医疗机构担心远程医疗的质量、技术的可靠度、护理人员学习新技能的能力，还担心远程医疗会对社区医疗人员造成冲击，亨德森倾听这些声音，据此做出调整。

在位公司创新，总要面对这种原有利益相关者的阻力。亨德森逐一解决问题，整合在试点启动远程医疗系统所需的资源。她与主管UMMC急诊部的上司罗伯特·加利（Robert Galli）医生、团队技术专家格雷格·哈尔（Greg Hall）一起，同行业内专业人士合作，寻找质优价廉、易于使用的设备。之后亨德森说服行政管理人员，在UMMC急诊部旁边设置了远程医疗控制室。她跟同事为社区医院送去带屏幕的巨大控制台和其他设备，并做了演示说明。社区医院享有本地电信服务提供商的优惠，能以实惠的折扣价格开通最可靠、最昂贵的通信线路。为了说明这个系统可以远程提供合适的解决方案，亨德森团队用卫星电话接通一所位于卢旺达首都基加利的诊所。他们成功了。

亨德森从一开始就知道，推行UMMC的远程医疗网络需要文化上的转变，因为远程医疗会将一些人承担的任务转移，增加另一部分人的权力。为了消除质疑，培养所需技能，她为社区医院的护理人员开设全面的远程医疗课程，由UMMC医疗专家任教。培训项目包括笔试，提供结业证明，让一些怀疑的声音平息，也让“中心”专家和“服务站”工作人员之间建立了信赖关系。

从1999年到2002年，亨德森克服了所有障碍，获准接洽第一个客户：三家苦苦支撑的重要可及医院组成的联盟。“这类医院可能太过不切实际，或是经营十分困难，所以都迫切希望参与我们的项目。”亨德森说。监管者对远程医疗网络予以严格控制，定期检查，密西西比医疗机构还在为患者和医生之间失去直接联系而担忧。不过亨德森很快证明，这个网络对患者有益。远程技术让患者不必亲自前往杰克逊就医，治疗期间仍然能与亲朋一同渡过，工作请假时间减少，也省下了路费，减轻了事故或疾病对家庭产生的影响。此外，患者也逐渐更加信赖本地医院，更早寻求治疗。

筹集资金。像大部分自下而上的创新一样，UMMC远程医疗网络必须努力争取资金。这个项目八年没有专门的工作人员，也没有医院划拨的预算。没有私募股权投资，也没有美国国家卫生研究院或科学基金会之类机构的补助金，亨德森通过一个地方私人基金会和联邦一些相对不知名的偏远地区援助项目筹集了480万美元。

获得了仅够支撑基础设施的资金，亨德森转向另一个更大的问题：远程医疗服务自身运营所需的资金从何而来？密西西比州的法律禁止保险商报销远程医疗咨询的花费。于是亨德森设计了混合计费系统，让保险商报销社区医院在当地提供的服务费用，如医护人员投入的时间、化验等，社区医院根据预估的远程咨询时间，按月向UMMC支付服务费，作为杰克逊医护人员提供服务的费用。这样一来，中心和服务站医院都能获得新收入，UMMC过度耗费资源的压力减轻，患者也更容易获得医疗服务。

随着TelEmergency网络发展，越来越多的急诊患者在本地医院得到了治疗，不必前往杰克逊求医。很多患者原本会直接去UMMC，不在本地就医，也开始选择更便宜的本地医院。

UMMC逐渐将其他专科加入远程医疗网络，首先是精神科、放射科、病理科、心脏科，随后是眼科、妇产科、新生儿科、皮肤科和呼吸科，亨德森梳理了密西西比州执照记录，整理出哪些地区已有相关专科医疗服务。她只在有空缺的地方引入远程网络，避免侵占当地医护人员的业务空间。2011年，UMMC正式成立远程医疗中心，将所有新的远程医疗服务合并入原有的TelEmergency。

扩大规模。要扩大远程医疗网络的规模，亨德森需要更好的计费系统，让保险商直接报销。她又有了一项策略，去说服密西西比州立法者。“每个人都有自己特别关注的领域，比如监狱、学校或小型企业发展，”亨德森告诉我们，“所以我先查好资料，告诉他们远程医疗对监狱、教育体系或者随便什么地方具体有怎样的影响。我还没发现哪个领域不会因为远程医疗而得到好处的。”

亨德森利用自己在密西西比州各地取得的成果，自下而上努力推动自上而下的政策变化。这个过程花了两年时间。2012年，密西西比州通过法案，要求公立及私营保险商以与普通医疗服务相当的比例报销远程医疗服务费用。

保险、技术和诊疗能力都到位了，远程医疗网络得以扩张，覆盖了初等教育机构的校医、高中体育教练、大学心理咨询师以及监狱的HIV诊所。

评估成果。远程医疗网络提升了各地医护水平。下面来看一个典型的例子，人口数量约3000的Ruleville镇，糖尿病患者比例达到13.2%，属于全国最高水平。2014年，Ruleville被选为试点，实施让糖尿病患者与UMMC专科医生直接联系的项目。参与者每天在免费提供的平板电脑上输入自己的血糖、血压和体重，医生远程追踪病程。如果出现令人担忧的数字，就会有一名糖尿病患者指导员或护士前来帮助患者调整。

这个项目取得的成果，连医生都为之吃惊。参与项目的所有患者体重都有所减轻，都表示感觉更好了。项目在短短六个月里将A1C水平（一个血糖控制指标）平均降低近2%，远远超过在一年内将75%的患者A1C水平降低1%的目标。项目还发现了九例原本没有发现的糖尿病性视网膜病变。遵医嘱用药的比例达到惊人的96%。财务方面的成果同样出色。“我们不再让患者来我们的急诊室，所以省了钱，”亨德森说，“以往这些人每年来四到六次，使用我们的资源，但无力支付费用。”试点项目开始六个月，急诊室节约的下游成本据估计达到每位患者3300美元。一项独立研究显示，如果密西西比州接受医疗补助的大量糖尿病患者中，有20%参加这个项目，州政府一年可以节省1.89亿美元。

2015年，亨德森受邀向美国国会两院说明，密西西比模式如何在整个国家推广。2017年，美国卫生资源与服务管理局（Health Resourcesand Services Administration）指定UMMC为全国两家杰出远程医疗中心之一。“我们在密西西比州建立的系统当然可以复制，”现在在依托宗教信仰的医疗护理组织Ascension担任患者可及性与护理服务转型副总裁的亨德森说，“不过一定要理解，这项工作要求的不只是技术，还有人员和流程。这种项目需要长期的培养，需要人际联系与合作。”

给尝试创新的在位企业的建议。对于UMMC这样的在位者，医疗护理改革的道路要由对组织难题有独到理解的内部创新者铺就。我们研究了世界各地的八个在位创新者，观察内部的变革推动者如何解决各种问题——缺少专科医生、急诊室过于拥挤、系统效率低等等。所有案例中都是坚定务实的人才发现了亟待解决的问题，制定可行的解决方案，设法在本地系统中全面有策略地实行。创新人才设法将现有技术和能力转移到新的项目，避免产生高昂的成本，并在每一步收集能够表明成果的数据，以备将来用于说服其他各方，扩大规模。最重要的是，这些坚定的创新者擅长发现和说服组织内外的关键利益相关者，消除怀疑，在项目早期获得同事的帮助，在之后的进程中赢得监管者的支持。

以上介绍的基本原则如何在截然不同的情况下运用，请看Ascension的例子。2000年，Ascension集合了各种体系零散、制度陈旧、财务薄弱的医院。若不创新就无法生存，CEO安东尼·泰尔西尼（Anthony Tersigni）和执行副总裁约翰·多伊尔（John Doyle）着手转型，让Ascension成为现代、高效、一体化的网络。他们不只是想挽救Ascension，而是希望重新开始践行建立之初的使命：为贫穷和弱势群体提供医疗护理。这需要大幅度提升效率，节省资金和资源用以支撑转型。

首先，Ascension合并了各个独立医院——推进自下而上的转变需要这样做。随后，Ascension让医生去解决具体的运营问题，例如开展一系列质量改进实验项目，让试点医院的医生或护士领导，减少可避免的死伤。试点医院成功的项目会在整个网络推广。这些由医生和护士领导的项目获得成功，帮助人们接受集中采购、标准供应等更广泛的运营转型。全系统的整合，每年仅在供应链成本上就节省了10亿美元，相当于其总收入的5%，让Ascension医疗网络可以为保险额不足的贫穷患者减免医疗费用。

初创公司创新：Iora Health

鲁什卡·弗南多普勒（Rushika Fernandopulle）一直是个勤学好问的学生。在哈佛医学院就读期间，他学到的许多知识不是来自课堂，而是从多米尼加、海地、印度和马来西亚等国家的实地考察中得来。1994年毕业时，弗南多普勒就确信，阻碍患者恢复健康的一大因素是美国医疗系统中一些基本做法。

有三个问题尤其令他困惑。其一，他认为广泛使用的按服务计费体系催生了不必要的检查，是导致医疗费用高昂、资源浪费的一大因素（据研究估计，美国25%到40%的治疗是不必要的）。其二，他认为医疗系统本末倒置，初级医疗可以避免患者接受昂贵的二级和三级医疗，投入却只占到美国医疗护理总投入的4%至5%。其三，医疗IT平台的设计注重的不是帮助患者获得治疗，而是帮助患者付款。

为了解决这些问题，弗南多普勒建立了一个具有极大创新潜力的非营利组织，名叫RenaissanceHealth。Renaissance于2005年成立，获得25万美元的天使投资，注重推进初级医疗，为社区提供“健康导师”，教育患者，监督他们前往门诊接受治疗。最初的合作对象是新泽西大西洋城的一家医院，患者群体是一家自行投保的赌场的员工。Renaissance采用混合计费系统，每月收取“治疗协调费”，某些特定服务单独计费。

运营一年后的数据显示，与对照组相比，Renaissance的高需求患者前往急诊室的频率降低40%，接受的治疗减少25%。但是也有坏消息：合作医院的关键人物对健康导师表示反感。一些人担心健康导师没有受过正规医疗训练，还有人担心医院本身的急诊和科室收入受损失。弗南多普勒感到，Renaissance作为医院的非营利合作伙伴，只能以不触及根本的方式应对问题。例如，他希望开发一个IT平台支持这个项目，可是成本太高，只好把合作医院的IT系统修改一下勉强将就。他从这次经历中学到，创新要从一张白纸开始。我们的研究发现，大部分成功的自下而上创新都是如此。

弗南多普勒认识到，要建立合适的商业模式并扩大规模，他需要私人资本。2010年，他与其他人联合创立营利性公司Iora Health，从三家风投公司筹到600多万美元。新公司开设了四个办公室，每个办公室都有一个自行投保的雇主或工会福利管理者作为首席保险合作伙伴。弗南多普勒从一开始就希望确保这种模式可以扩展到各个地区，因此办公室选址在美国不同的地方，分别是新罕布什尔州的汉诺瓦（与达特茅斯大学合作）、拉斯维加斯（与Culinary HealthFund合作）、布鲁克林（与Freelancers Union合作）和马萨诸塞州的多切斯特（与New England  CarpentersBenefit Funds合作），各地病人构成也各不相同。

这一次弗南多普勒不再盲目尝试局部解决方案。他制定了完全按人数付费的计费系统，注重不收费、没有共同保险和共同支付的初级医疗。Iora每月按照人数向保险商收取二倍于过往初级医疗投入的费用。弗南多普勒为每位医生聘请了四位健康导师，开给他们的报酬是医生薪水的1/5加上护士薪水的一半。他还把创业资金的一大部分投入开发客户IT系统，在这方面不惜成本。

关注患者。Iora的目标不是提供医疗服务，而是让患者有能力控制自己的健康。弗南多普勒告诉我们：“我们尝试做的事情是转变患者的行为方式。”Iora有三项创新，形成良性循环，共同促进这种转变：按人数计费的商业模式，为所有患者配备的健康导师，专用的IT平台。按人数计费的系统彻底消除了患者对某项互动是否要收费的顾虑，因此，过去需要亲自前往医生办公室进行的咨询，现在可以通过电话、电子邮件和Skype等便利手段完成，而且不一定需要医生参与。这样给健康导师留出了更多参与的空间，IT平台协助他们与患者频繁互动。IT平台追踪记录所有患者的信息，医生、健康导师和患者都可以查看，其设计不是为了协助患者付费，而是为了取得更好的医疗效果。

Iora不是唯一采用健康导师制度的机构。Omada Health等其他医疗机构也有这种制度，不过这些机构聘请导师时看重医疗护理经验，而Iora看重的是同理心、热忱和合群的特质，之后再提供医疗培训。

Iora的健康导师主动管理每位病人的健康状况，在出现问题时介入，特别是需要长期护理的患者，不配合治疗会提升治疗成本。健康导师的一部分工作与医生和护士相同，比如记录症状、抽血等，此外还有其他工作。他们帮助患者戒烟，指导糖尿病人选购食物，鼓励患者锻炼身体，也会与患者谈心。他们指导患者学习掌握一部分护理工作，比如测量血压和胰岛素水平。这些任务从医生转移给健康导师，再从健康导师转移给患者本人，可以节省医疗费用。更重要的是，健康导师在护理的许多方面比医生做得更好，并且热爱自己的工作。不过，真正改变局面的是按人数计费的计费系统。在传统的按服务计费模式下，服务提供商要赚钱，需要患者多次前来就诊。而Iora按人数计费，只有在患者保持健康、需要的检查和治疗更少的时候才会获得利益。这是一种完全不同的商业模式，关注价值、关系、成果和长期效果。弗南多普勒意识到，Renaissance那样的混合计费系统会造成内部矛盾。必须拿出“要么全部，要么没有”的态度。Iora的计费模式可以减少文书工作，进而节省行政开支，还会鼓励其他节省开支的举措，最高效地利用每月获得的固定报酬。例如Iora诊所自行承担许多化验和验血工作，比外包更快、成本更低。但节省成本的大部分归功于对初级医疗的投资。初级医疗创新升级，让患者保持较好的健康状况，可以减少之后的专科诊疗和住院开支。弗南多普勒希望，新体系对慢性病患者的效果可以在第一年显现，其他患者则要花更长时间。但他相信，帮助患者免于超声波检查、肾脏透析、搭桥手术等等各种后续治疗，一定有助于自己的按人数计费模式被各方接受。

成本控制。Iora在必要时为患者提供专科护理，聘请专科医生作为初级医疗的顾问，本质上是邀请心脏病、肾脏病等专科医生兼职工作，同样节省了成本。弗南多普勒向一家顶尖医院的内分泌科负责人请教，一位初级护理医师在专科医生远程提供建议的情况下，能够管理的内分泌科门诊病人达到多大比例，对方给出的答案令人震惊：80%。一项有关初级护理医师在神经科、风湿科、皮肤科、肾脏科等10个专科领域提供远程咨询的正式研究定论，平均而言，初级护理医师可以为60%的患者解决这些方面的问题。2017年，距离Iora Health建立已经过去了七年，弗南多普勒最初的设想终于得以实现。患者住院率减少40%，医疗总投入减少15%至20%——远远超过抵消Iora初级医疗投入成本所需的4%到5%。Iora患者保有率达到98%，在患者间的净推荐值在90分以上。90%以上的患者血压得到控制，这个比例在医疗行业中平均为60%。员工离职率极低，仅为2.5%。Iora每年服务的患者数量增加50%以上，其中大半是凭借与Medicare Advantage的协议吸引老年人。现在Iora在八个城市有24个分支，员工超过400人，已经筹集到1.25亿美元风险投资，其中包括莱斯大学捐献基金、新加坡淡马锡等长期投资者。

给尝试创新的初创公司的建议。Iora和其他几家我们研究的初创公司的成功，说明了几条通用原则，可以帮助创新者应对美国医疗体系中成本虚高、质量参差、可及性有限的问题。弗南多普勒和其他几位目光长远的创业者，从零开始建立新的商业模式。他们建立的公司从一开始就寻求营利，从第一天就开始考虑如何利用风投和私募基金扩大规模。他们在技术等方面果断进行大的战略投资，如Iora斥资打造专用IT系统。他们还会慎重思考怎样的计费系统最符合目标，考虑按人数计费和捆绑式付费等分担风险的备选项。

我们研究了一些与Iora相似的初创公司，例如CareMore让健康导师提供按人数计费的基础护理，关注老年患者。研究中其他一些创新公司则截然不同。例如2014年建立的营利性医院Health City Cayman Islands，创始人是杰维·谢蒂（Devi Shetty）医生，也曾在印度建立了Narayana Health。Health City位于美国的开曼群岛附近，意图复制在印度的成功创新实践，面向美国患者。这个过程就涉及激进式的创新决策，在哪里创办，是从零起步还是收购（管理层选择了从零开始），选择怎样的合作伙伴（该医院选择了Ascension），如何计费（捆绑式），以及如何打入美国市场。Health City最初只有104个床位，提供心脏科和骨科护理，计划是发展成为大型营利系统，在之后的10到15年里投资20亿美元。Health City的透明捆绑式计费，比美国医疗机构低60%到75%，也是其吸引美国患者的创新战略的一大因素。

为创新寻找立足之地

克里斯季·亨德森和鲁什卡·弗南多普勒采用了不同的方式，但都把问题看作是让医疗系统的一部分彻底转型的机会。两人都在现有体系中找到了创新的立足之地，比如UMMC团队发现了三家经济困难的社区医院适合开展远程医疗，Iora发现自行投保的雇主迫切需要降低成本，是试行初级医疗创新的理想客户。

亨德森、弗南多普勒和我们研究的其他创新者的案例表明，医疗行业问题的解决方案可能出现在基层，而且巧妙得足以消除各方质疑。我们预感到，会有更多的医疗服务提供商使用这些方法，并开发新的创意。我们期待他们展现出改善医疗质量、降低成本、扩展可及性的能力，潜在价值被投资者发现，市场份额得以提升。

弗南多普勒说，每年浪费的医疗投入高达3500亿美元，如果他的公司和其他类似机构能够节省其中20%，也将是一笔不小的资金。据我们计算，2020年美国Medicare Advantage计划覆盖的老人将达到5500万人，如果像Iora一样注重初级护理的公司向其中1/3提供服务，国家每年将节省300亿到400亿美元的二级和三级护理费用。如果这些公司能够获得自己创造出的价值的20%，以市盈率15倍计算，市值将超过1000亿美元。

这样的成功是促进改变的强大动力，一定会激励许多医疗创新者设法提升高质量医疗服务的可及性，帮助患者恢复健康。要想找一个起点，就从这里起步吧。（蒋荟蓉 | 译   刘铮筝 | 校   时青靖 | 编辑）

维贾伊·戈文达拉扬是达特茅斯大学塔克商学院管理学Coxe杰出教授。拉维·拉玛穆提是东北大学达莫尔迈金商学院国际商务与战略校级杰出教授，新兴市场研究中心负责人。二人合著有《医疗系统中的逆向创新》（ReverseInnovationin Health Care: How to Make Value-Based Delivery Work，哈佛商业评论出版社2018年出版）。