哈佛商业评论

改革美国医保(TRANSFORMING HEALTH CARE)

半数美国人通过自己供职的公司获得医保。美国公司每年为此花费近7000亿美元，员工获得的医疗质量却参差不齐。能否找到更好的医保解决方案？

莉萨·伍兹（Lisa Woods）乔纳森·斯洛特金（Jonathan R. Slotkin） 鲁思·科尔曼（M. Ruth Coleman） |  文

蒋荟蓉 | 译   刘铮筝 | 校   钮键军|编辑

公司如何改进医保/解析公司新医疗手册/医疗保险简史/两场手术，两种结果/详解Geisinger的异地就医项目

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公司如何改进医保

HOW EMPLOYERS ARE FIXING HEALTH CARE

56岁的比尔在沃尔玛工作。他脖子轻微作痛已有几年，前不久疼得更厉害了，妻子还注意到他双手颤抖。MRI检查结果显示，比尔脊椎收缩，椎间盘退化。当地一名外科医生建议他接受脊椎手术。

比尔有两个选择：在当地社区医院接受手术，可以用医保报销部分费用；参加沃尔玛的异地就医项目，跟妻子一同飞往另一个州的顶级脊椎治疗中心，全部费用都可以报销。他选择了后者。

两周后，比尔夫妇前往宾夕法尼亚州的丹维尔，在Geisinger医疗中心接受检查。医疗团队很快注意到比尔双手颤抖、走路蹒跚的症状，怀疑问题不在脖子上。一位神经科医师看过他的状况后证实了团队的猜测：比尔得了帕金森症。

团队与比尔在本地社区就诊过的医生交换意见，制定了护理计划。第二天上午，比尔与妻子乘机返回家乡，开始接受治疗，治疗费用由沃尔玛的标准医保计划承担。比尔没有花一分钱，就获得了正确的诊断，免于接受毫无帮助且有一定危险性的手术，而沃尔玛也因此省下了约3万美元。经过治疗，比尔的症状大大缓解，精神抖擞地回归工作和正常生活。

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提供高质量医保，是提升公司竞争力的良方，有助于吸引和留住人才（员工非常重视医保这项福利）。员工获得自己负担得起的优质医疗保障，工作满意度和效率会有所提升。然而，医保成本高昂，且仍在攀升。2007年至2016年，美国公司每招收一轮新员工，医保成本就增加44%，2017年美国医保总支出近7000亿美元，几乎相当于美国国防部当年的国防投入。仅沃尔玛一家公司，一年为员工投入的医保成本就达到数十亿美元。

医疗保险牵涉甚广。医疗生态系统中存在多方因素，一些大保险商和医疗服务提供方，利润来源是管理成本和赔付额方面的额外费用，而非医疗本身的价值。公司承担着高昂的医保成本，医疗质量却参差不齐，这种状况无法长期维持。公司和医疗提供方须敢为人先，改变现状，矫正各界对于高质量、可负担的医疗保险的错误期待。为寻找更好的医保解决方案，我们尝试了多种方法，以下介绍其中一种。

沃尔玛和Lowe’s、McKesson、通用电气、波音等具有创新精神的公司，正在尝试绕开保险商这一中间环节，直接与顶尖医疗服务系统开展合作，以此彻底改变公司的医保成本结构。这些公司与Geisinger、Mayo Clinic、Johns Hopkins和Virginia Mason等医疗服务提供方合作，在专业顾问的帮助下，制定了打包付费计划，可以为员工承担某些特定治疗的全部开支（如膝关节置换手术或背部手术所需的全部治疗、设备、化验、药物及服务费用）。多数情况下，这些公司还为员工承担治疗过程中患者本人和一位随行照料者的出行、住宿和餐饮费用，让普通员工也可以获得一直以来被视为管理者福利的异地就医服务。沃尔玛的医疗卓越中心（Centers of Excellence，简称COE）项目运营六年，承担了多项普通手术和癌症评估（确定诊断和治疗），以及与之前一个项目共同实现的器官移植费用，惠及多名员工——比尔就是其中一员。

COE项目是美国公司尝试在控制医保成本的同时提供高质量医疗的先驱，获得的成果令人瞩目。本文作者与各自的团队，在沃尔玛与Geisinger及其他医疗供应商的合作中起到了重要的作用：莉萨是沃尔玛美国福利战略与设计高级主管，乔纳森是Geisinger神经科学院脊椎外科负责人，鲁思是第三方管理者Health DesignPlus创始人。多方合作打造的医疗保险方案为公司及其员工节省了几千万美元，且效果优于传统医保，下文将详细展开叙述。就我们所知，以下提供的有关雇主购买医保的数据，是所有公开信息中最全面、最透明的。我们总结了自己以及其他公司和医疗提供方的经验，提供一些建议，对于包括中型企业在内的许多公司皆有参考意义。

公司的动力

在美国，医保大部分由公司承担。公司负责49%美国人的保险，政府组织（主要是Medicare和Medicaid）只覆盖了35%，剩余美国人自购保险或无保险。世界最大的私营企业沃尔玛，为110万美国人及其家人提供了医保。

企业面临的问题不只是开支。不同的医疗提供方，服务价格和质量参差不齐，花样繁多，令购买者深受困扰，公司也不例外。沃尔玛员工分散在各州，同一项服务在不同地区（乃至在同一社区内部）的价差可能达到50%以上，而且往往与质量无关。极端状况下，医疗费用差异超过十倍：2011年至2012年的一项调查发现，髋骨置换手术的费用，在美国不同地区从1.11万美元到12.6万美元不等。

这样的差异，让公司难以准确把握医保预算。而且虽然医疗费用的增长大部分由雇主承担，但员工负担的费用也很可观，且仍在增加。全美范围内，员工的额外医疗开支（保险以外的开支）与雇主负担的医保成本同步增长。医疗费用研究所（Health Care Cost Institute）一项调查显示，2017年员工负担的医疗费用高达每人5600美元。

与此同时，由于不同提供方统一流程的结果大相径庭，沃尔玛也像其他很多企业一样难以控制员工获得的医疗服务质量。这是个老问题。有一段近30年前的影像，是沃尔玛创始人萨姆·沃尔顿（Sam Walton）在高管会议上痛斥医保欺骗付费者，比如沃尔玛，更具体而言，就是沃尔玛员工，包括沃尔顿本人。沃尔顿要求团队针对此现象采取措施。他说：“这些人在活剥我们的皮。不只在这里，到处都是这样。……他们让我们交的钱比正常应该交的多出五六倍……所以我们要做一个项目，让客户和员工去医院看医生不用花那么多钱。我们甚至还没有开始。假如今年还做不好这件事，我会非常生气。我说真的。”

这段激昂的讲话，至今仍被视为沃尔玛的一个决定性的节点——沃尔玛从此开始运用其强大的采购能力，购买价格实惠的优质医疗服务。当然，那一年沃尔玛并没有完成这件事，而是启动了长达几十年的项目。沃尔顿1991年的呼吁，与沃尔玛现在的COE项目有直接联系。

长期以来，公司采用控制成本的传统方式，如提高员工支付比例、限制专门医师看诊等，取得了一定程度的成功，但也令员工不满。直到最近，才有越来越多的公司更加积极地改善员工医保，运用其采购能力甩开保险商，与医疗服务提供方直接合作。根据Willis Towers Watson的一项调查，2017年虽然只有6%的企业采取这种措施，但22%的公司表示有计划在2019年开展直接合作，或会考虑这样做。

直接合作可以采取多种形式，采用不同的支付方案，如在固定周期内按参保人数收费（每人每年付费）、共同承担风险合约（如可靠医疗组织，accountable care organization，简称ACO）模式，该模式为达到质量和成本目标的医疗服务提供方提供奖励，处罚没有达到目标的提供方，节省的开支和增加的额外费用都由支付者和提供方共同承担，以及打包付费——沃尔玛与专项医疗服务提供方合作的捆绑式医保就属于这一种。

沃尔玛不仅制定了捆绑式医疗支付计划，还与精挑细选过的医疗服务提供方开展ACO合作。这两种合作的首要原则始终是，确保以最实惠的价格提供最高质量的医疗。我们看到，捆绑式医疗支付适合异地就医手术项目，ACO则适合更大范围的医保，包括本地看诊，如45分钟车程范围内的社区医生。

本文主要讲解异地就医手术项目的运营，以及目前取得的成果。

准备开始

企业都想控制医保成本，但若只关注成本控制，就过于短视了。沃尔玛从一开始就跟合作的医疗提供方一样目标明确，追求医疗价值，即低价格、高质量。价格低廉的医疗服务，倘若无法帮助员工恢复正常生活、回到工作岗位上，那么也没有多少意义。

此前沃尔玛一直通过多个保险公司管理医保福利，但这些公司规模巨大，创新能力有限，且难以代表沃尔玛与医疗服务商谈判获得高质量医疗。2012年，沃尔玛在与Mayo Clinic合作器官移植项目多年的基础上，着手与其他更多专项医疗服务提供方开展类似合作。讨论初期，福利计划管理集中关注改善医保的最佳机会：价格昂贵（平均超过两万美元）、不同提供方之间成本和医疗效果差距很大的常见手术。符合这些条件的是心脏手术和脊椎手术。另外，这类手术风险很大，假如质量不高，可能会对患者的健康和生活产生极其严重的影响。举例来说，有证据表明许多脊椎手术并非必要。2013年，沃尔玛开展心脏和脊椎手术项目，2014年增加了关节置换（髋关节和膝关节）手术，2015年增加特定癌症评估，2016年增加治疗肥胖症的减重手术。

医疗福利团队知道，制定和管理这些复杂的项目计划，以及运营异地就医手术项目，都需要专业人士，即第三方管理者（third-party administrator，简称TPA）。TPA提供医疗管理、赔付管理以及福利构建，费用视具体职责而定，一般是项目管理总成本的2%到4%。这类组织虽然提供全面的医保项目管理，但通常不承担保险风险，而且规模小，可以根据各企业的具体情况灵活制定计划。

本文作者之一鲁思·科尔曼于1988年创立的TPA公司Health Design Plus（简称HDP），协助沃尔玛制定和管理项目，包括其打包医疗项目。

选择医疗提供方

依赖传统保险的公司，一般只把诊所和医院当作出售医疗服务的地方。沃尔玛合作的COE提供方并非如此。沃尔玛和HDP团队寻找的是真正的合作伙伴——能够理解公司对该项目的期待、以团队方式提供医疗、让患者及其家人共同参与决定的医疗提供方。

首先，整理医保数据，选出过去为沃尔玛员工提供了大量高质量医疗服务的提供方。有关提供方服务质量的公开数据也可以用于评估。根据这项分析的结果，沃尔玛与可能开展合作的医疗提供方联系，根据员工需求和所在地域，在全美各地挑选合作医院。沃尔玛关注综合性的医疗中心，这种中心的医疗服务由提供方和医生紧密配合完成。公司设想（这个设想已在大范围内得到证实），该体系里的医院配合程度更高，与沃尔玛医疗使命的共鸣程度更高，也更适合实行捆绑式定价。与2012年相比，现在参与捆绑式定价的服务提供方准备更加充分，但许多医疗中心不愿意或没有能力实行这一模式，不得不从备选项中剔除。

我们发现，整体性和打造捆绑式医保的意愿是必要的，但并不足够。成为COE提供方，患者数量会突然激增。一些提供方以为主要的难题是确保手术能力充足，其实还必须解决支持团队的问题——要拥有足够多的护理及高级护理人员，以及其他工作人员，在治疗过程中管理患者。一些医疗中心尚未做好准备，我们不得不暂停向这些提供方输送患者。

捆绑式定价医疗的成功，是医院及其服务提供方的能力和特征的良好指标。这个指标说明该提供方有动力、有能力根据患者需求整合多样化临床团队的工作，设置相应的鼓励措施以提升价值，并跟踪治疗成果，了解后续发展。沃尔玛和HDP发现，与其他提供方相比，具备这些能力的提供方更有可能达到以下的关键选拔指标：

●　高质量指标，如复杂程度低，患者安全指标良好，以及包括医生个人水平在内的质量评估体系

●　以实证为基础的一体化医疗服务

●　以患者为中心、以团队为基础的协作决策制定

●　愿意构建有竞争力的捆绑定价

捆绑式定价对于项目而言至关重要，但我们有意将其置于列表最后。沃尔玛坚信，如果医疗中心未能达到前三项标准，无论定价多么诱人，都不会入选。

捆绑式定价

提前确定价格并在每个治疗阶段结束后收费的前瞻式捆绑定价，通过确定一个治疗阶段内的所有要素并为其定价，实现了成本控制，并能够提升质量。仅凭这些特点，捆绑式定价就足以吸引企业，除此之外还有其他优势。这种定价方式鼓励整合式医疗，减少催生不必要治疗的因素，并让企业得以更加准确地预测医保成本。而且，企业与提供方的合作一旦谈成，价格多半就不用再讨论了。这样一来，各方都能够关注患者利益。

如前所述，企业很少配备可与医疗机构商讨捆绑式医疗合同的内部专业人士，于是沃尔玛向HDP寻求帮助。举例来说，为髋关节置换手术制定捆绑式计划时，HDP找出治疗过程中的标准收费要素（包括拍片、检查、设备以及手术前后的住院照护），与提供方协商总价格。协商后的总价格平均比普通保险和按服务项目报销的价格低10%至15%。在部分情况下，捆绑式医疗的费用可能略高于按服务项目收费的总价，因其提供的医疗质量更高；COE项目实现财务目标的最大驱动力并非降低单位成本。高质量、有节操的提供方，提供的服务复杂程度更低，不必要的治疗更少。

治疗过程透明，意味着每位患者都清楚自己要接受什么治疗、支付什么费用。例如，Geisinger和其他医疗中心为沃尔玛员工提供的捆绑式脊柱手术项目，包括了与治疗阶段配套的住院治疗，但不包含出院后护理和复健。捆绑式医疗支付可能包含回访，取决于治疗类型（比如减重手术一定会有回访）。而且即使医疗提供方在患者出行前很久就开始与患者沟通，捆绑式医疗费用仍是从患者到达医院时开始计费，通常在患者出院时结束。

从一开始就明确收费项目，可以避免后续有关哪些治疗是否报销的纠纷——这正是提供方与保险商合作时的主要问题。当然，预测所有意外是不可能的，因此合同要留出一定的余地。患者可能需要接受计划外的检查，或者出现意外的并发症，如之前未诊断出的癌症，或在到达后、治疗前不慎摔倒。合同条款要规定意外的支出，并确保医疗提供方能够获得合理的补偿（不要把意外支出转移到患者身上）——这样能够巩固一个印象：企业和提供方是合作治疗患者的伙伴，不是只顾各自降低成本的对手。所有流程都有一项保障：如果患者出现并发症，须在30日内接受进一步治疗，提供方不会为此收到额外补偿。

为企业管理捆绑式收费项目时，HDP负责监督治疗全过程，从最初的患者转诊，到出院和支付费用。具体需要何种治疗由提供方决定，如果在捆绑费用以外发生其他预期费用或实际费用，则由HDP根据具体情况给予批准。COE经过严格审查，而且被当作团队成员对待，因此很少发生费用纠纷。HDP和沃尔玛经常回访各医疗中心，获得的临床反馈有时会用于扩展（偶尔是移除）捆绑式项目包含的服务。

一个已知的捆绑式付费策略风险是，提供方可能倾向于加入更多治疗项目。这个问题可以通过多种方法纠正，如制定严格的治疗指标，以及只选择在临床决定及一体化治疗方面有良好记录的提供方。

正在进行的项目

沃尔玛的医疗福利，多数与大保险商管理的传统自费保险项目相同，但沃尔玛用奖励及多种渠道鼓励员工通过COE项目接受前文介绍的几项手术。公司通过内部网络、开放式登记材料、宣传视频、返利入口及其他渠道宣传COE项目的优点：提供高质量的医疗服务，全额报销患者及随行照料者的出行、住宿和餐饮费用（减重手术除外），没有共同支付额、共同保险和自付款（一些情况例外）。

符合COE项目参与条件的员工可以选择不使用该项目，但要付出一定的成本。自2017年，员工若选择在COE项目以外接受脊椎手术（比如不愿前往异地就医），则必须自付一半治疗费用，2019年变为必须自付全部费用。这条规定同样适用于COE判定不需要手术但仍希望接受手术的员工。2018年，沃尔玛规定不通过COE项目接受关节置换手术的员工必须自付一半费用（病情严重急需治疗者可免去这项费用）。这样的规定使得COE项目利用率大幅度上升。关节置换手术的规定出台后，选择在COE合作机构接受手术的人数增加了113%。

员工通常在确定要接受手术时参与项目。首先联系HDP，HDP客服团队会进行初步分诊，将符合COE项目基本条件的患者转给专门的护理管理团队。要想取得良好的效果，一体性治疗至关重要，因此，必须有一位本地医生（一般是初级保健医生）同意在患者完成手术返回居住地后提供后续治疗，患者才能获准参与COE项目。护理团队会向患者讲解治疗过程，评估患者自述的临床特征及症状，将符合更详细项目要求的患者转给相应的医疗服务提供方。之后，由COE项目协调人员和专科医生接手，评估患者病历，确定要采取手术治疗或医疗评估（脊柱手术和减重手术的情况下）。随后提供方会向HDP提交一份治疗计划，安排患者外出接受手术或非手术治疗。

HDP负责安排后勤与财务事宜，并与患者及其随行照料者沟通治疗细节。照料者必须是有行为能力的成年人，符合特定的支持要求，能够在患者离开医院后提供协助，帮助患者回家。HDP会在给予患者最终许可之前确定照料者符合要求。

患者及随行照料者在手术前一到两天搭乘飞机（或选择自行驾车前往），到达提供方所在城市的机场后，被送往有过接待手术后患者经验的酒店入住。次日，患者与照料者前往医院，与将在治疗期间提供引导的项目负责人及护理协调人员沟通，还要与治疗团队见面，接受医疗评估。若无意外，手术将在后一天进行。住院时间依具体治疗和患者状况而定，通常都是几天。患者返回医院，等到治疗团队确定没有问题后，就可以与照料者一道前往机场，乘机返家。

治疗团队与患者居住地的本地医生取得联系，了解患者体验、临床状况及后续治疗。这个阶段COE仍然可以提供患者需要的服务。多数医疗中心频繁与患者及其本地医生联系，跟踪术后恢复状况。此时费用恢复为患者标准福利水平。由HDP指派的护理人员会将患者状况和所需治疗告知患者医保提供方，由后者安排所需的额外治疗（需要接受额外治疗的情况十分罕见）。

参与沃尔玛异地就医项目的员工超过5000人，其中绝大多数给出了高度评价。尽管异地就医会造成一定程度的混乱，但HDP调查显示，95%以上的患者对治疗及整体体验感到“满意”或“非常满意”。一位员工表示，“这是我人生中最好的一次就医体验。这是在沃尔玛工作最重要的福利。”沃尔玛及其COE合作伙伴获得了许多类似的患者自发好评。

当然，不是所有患者都这样激动。少数患者感到“不满意”，主要是由于提供方决定不进行手术。多数情况下，这些患者被本地医生告知可以经由手术恢复健康，因此在得知无法手术治疗时会感到沮丧失望。还有一种情况是患者由于肥胖、吸烟等健康问题无法接受手术。我们协助这部分患者进行必要的生活方式改变，但无法手术并被建议减重或戒烟的体验难免会引起患者反感。

其他难题既有异地就医患者由于旅游观光而错过术前就诊这样的小问题，也有重大问题：有一年由于飓风和大火，我们不得不转移一些地方的患者。为意外情况做好准备，是这个项目中不太明显但不容忽视的关键部分。

积极的成果

多数患者对自己的COE体验表示满意，部分原因是服务周到。但良好的治疗效果和低廉的价格也是令患者满意的因素。在COE医疗中心接受治疗的患者，在一系列临床指标上平均水平优于其他患者，而且多数情况下不必自付医疗费用。下面我们依次给出三个异地就医项目的数据（若无说明，给出的数据均为平均值）。

一、脊柱手术

自2015年至2018年，沃尔玛接受脊椎手术或相关的非手术医疗评估的员工中，约有半数是在COE医疗中心接受的治疗。这部分员工共2300人，男女各占一半，多数为50至64岁。

之所以能够取得好的成果，部分原因如前所述，该项目取消了不必要或不当的手术，提倡采用效果更好、危险度和价格更低的治疗方法。COE项目取消了一半由非COE提供方推荐的手术治疗方案。

接受了手术的员工中，参与COE项目的员工住院时间比项目以外的员工短14%

而且再入院的可能性低95%。

COE患者术后健康状况相对较好，因此只有0.6%需要送往专业护理机构接受检查和复健。非COE项目患者的这个比例则为4.9%。

COE患者回归正常工作的速度比非COE患者更快，离岗时间少20%。

沃尔玛通过COE项目进行的手术，成本比非COE手术高出约2400美元（8%），但如上所述，COE项目的回报十分可观：患者出院早、再入院比例低、需要专业护理的可能性低，且能更快回归工作。而且，COE项目避免的手术和取得的成果足以抵消高出的这一点点成本。

二、关节置换手术

自2015年至2018年，接受关节置换手术的沃尔玛员工中，18%（1836人）参与了COE项目，其中约2/3是女性，多数人年龄为50至64岁。

在关节置换方面，COE项目同样叫停了不必要的治疗，确定许多病人接受手术并不会取得比理疗等保守治疗法更好的效果，或有不适合手术的健康问题。

在接受手术的员工里，COE项目参与者住院的时间比其他人短32%。

COE患者术后并发症较少，再入院的可能性比非COE患者低70%。

COE患者术后健康状况较好，出院后没有人需要专业护理。非COE患者有5%出院后前往专业护理机构。

COE患者出院更早，恢复更快，与非COE患者相比能够更快地回归工作，离岗时间比后者少一周半。

沃尔玛通过COE项目进行的每次关节置换手术成本比非COE医院低15%，通过避免不必要手术和提升治疗效果节省的成本也非常可观。

三、减重手术

如前所述，肥胖可能导致或加剧糖尿病、高血压等疾病。这个问题可能会让公司和员工都花费大量金钱：每人每月的医疗和药品费用可能超过一万美元。减重手术，即减小胃容量、让食物不通过胃部或限制食量，可以帮助减重并保持。沃尔玛报销75%的费用，其余医疗费及异地就医花费由患者自付。该手术只通过异地就医项目提供，因此没有与非COE项目对比的数据。初期取得的成果相当积极。

迄今已有300多名员工接受了减重手术，其中3/4是女性，平均年龄46岁。手术前这些员工的平均体重指数（BMI）超过50，术后六个月，接受手术的女性体重平均减轻了17.7公斤，男性则为20.4公斤（备考：身高1.62米、BMI 50的女性体重约132公斤，身高1.75米、BMI 50的男性体重约153公斤）。

目前尚无法确定通过手术实现的减重是否会降低缺勤率和“出勤主义”（即使生病也要工作），不过初期数据表明的确如此。我们知道，减重使得医疗和药物费用大幅度降低，反映了手术对患者健康的深远影响：肥胖造成的并发症大大减少，药物需求随之减少。

如何降低成本。为了实际了解COE如何节约成本，HDP分析了直接减少的成本、医疗质量提升和并发症减少对成本的影响，以及避免其他治疗（如其他医院推荐手术但COE不建议手术的情况，以及再入院率、额外治疗以及专业护理需求率降低）对成本的影响。2017年一个保险受益年内，我们估计，沃尔玛、Lowe’s和McKesson通过脊柱和关节手术项目一共节省了1940万美元（接受手术的患者中绝大多数是沃尔玛员工）。节省的这部分成本中约1/3是直接成本减少，其余则来自避免不必要治疗以及减少并发症的影响。

沃尔玛和美国医保的下一步发展

本文主要关注沃尔玛，不过，有越来越多的公司已经推出或正在准备类似的重视医疗价值、直接与提供方合作的项目，有时与HDP或其他在全国范围内运营的有能力的TPA共享模式、合作伙伴和资源。

随着这些项目的出现，帮助公司与大型医疗服务提供方建立联系、提倡开展基于价值的合作的商业联盟应运而生。为此，沃尔玛与HDP以及为企业提供服务的旧金山非营利组织Pacific Business Groupon Health合作，建立了“杰出网络企业中心”（Employers Centers of Excellence Network，简称ECEN）。华盛顿州通过医疗卫生局（Health Care Authority）选择了两个医疗中心，为员工的髋关节、膝关节置换手术以及脊柱医疗提供保障，与Bree Collaborative合作提供临床标准和捆绑式收费。美国有几十个采购者联盟，各种各样的资源和服务可供选择；美国医疗采购联盟全国联盟（National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions，简称NAHPC）集合了近40个采购者联盟，为1.2万采购者服务。这些联盟的共同点是，协助公司运用其影响力，提升员工获得的医疗服务质量。联盟规模如此之大（仅NAHPC成员公司就覆盖了4500万美国人），充分说明公司将会在美国医疗转型中成为一股日益强大的力量，医疗服务提供方和商业保险商应当给予关注。

这些东西看上去可能很复杂——第一次接触时的确很复杂。我们建议，有意转为企业直接采购医疗服务模式的公司和医疗服务提供方，在评估可行性、临床价值和投资回报率时不要白白等待；我们与ECEN等联盟已经完成了评估工作。传统保险公司承担的保险风险越来越低（而盈余一般相当高），医疗服务采购者和提供者理应直接合作，而且现在已经有了许多有效的合作方法。合适的医疗提供方和有经验的第三方管理者，可以为企业减轻负担。虽然合作前需要费力完成很多工作，但项目一旦成型，工作复杂程度就会降低，而且更多的负担由TPA和提供方承担。这种项目的回报，在金钱和员工健康及满意度两方面都很高。

沃尔玛CEO董明伦（DougMcMillon）公开表示，现在医疗是公司两大创新重点之一（另一个是数字化转型）。那么未来将会如何？沃尔玛的COE项目，为员工提供了高质量医疗保障；不过，公司不可能要求员工的一切医疗都异地完成，异地就医也不一定永远是最佳途径。沃尔玛的医疗项目，在设计时主要关注急性、偶发性的外科治疗。但一般来讲内科和糖尿病、高血压、心脏病等慢性病更加常见，而且在金钱和员工健康两方面总体成本更高。这类疾病的治疗，一般最好由患者所在社区的顶尖医疗服务提供方负责。沃尔玛的最终目标是，将COE级别的体验带到员工生活的社区，提供便利、优质的服务和透明、合理的价格。这样做也能让公司评估并不断改进其项目对健康的影响。

在可见的未来，美国企业应当承担大部分医疗成本。不久以前，企业几乎没有其他选项，只得将增长的成本转移到员工身上，想方设法削减成本。这样根本无法阻止成本上升，而且对医疗质量毫无助益。但我们和其他研究者已经发现，高质量医疗是最可靠的节约成本方式。沃尔玛和其他企业，通过与医疗服务提供方直接合作，成功提升了医疗价值，可以为其他公司提供参考，解决成本与质量的两难问题，并推动全国性的变革。在此我们也呼吁其他公司响应萨姆·沃尔顿的号召。

沃尔玛的ACO项目

ACO是医生、医院和其他服务提供方之间的临床综合合作。各方致力于协调合作，消除重复操作和误诊，采用最佳治疗方案减少不必要的变化，强调预防，以达到降低成本、提升医疗质量的目的。AOE通常涉及共同承担风险协议，在一段固定时间内按照人数收费，也可以为达到治疗与成本目标的医疗提供方提供奖励，达不到目标则会受到处罚。

2016年，沃尔玛开始将可信赖医疗计划（accountable care plan，简称ACP）加入医保福利，供员工选择。现在沃尔玛在不同市场共有11个ACO合作方，包括密苏里州、俄克拉荷马州和阿肯色州的Mercy，休斯顿的Memorial Hermann Health System，以及新奥尔良地区的Ochsner Health System。其中一部分也是沃尔玛的COE项目服务提供方。ACP为许多医疗服务提供共同支付（基本治疗和行为医疗35美元，专家门诊和急诊75美元），没有减免。参保人选择ACO提供方承担所有常规基本治疗，可以报销网络以外的急诊费用，但非急诊的治疗要自行付费。ACP参保人还可以参加沃尔玛COE项目。

基于价值的企业直接采购简史（尚在发展中）

1997年，沃尔玛直接与梅奥医学中心（MayoClinic）签订协议，Mayo成为沃尔玛的器官移植手术独家供应商。

2010年，Lowe’s开始与克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）合作，为符合条件的全职员工及其家属提供加强的福利保障，可报销心脏手术费用。

2010年，Lowe’s请Health Design Plus协助设计并管理一个COE心脏手术项目。

2013年，沃尔玛在五个医院及医疗中心推出COE心脏及脊柱手术项目。

2013年，英特尔与PresbyterianHealthcare Services合作推出Connected Care，该项目有新颖的风险分担措施和以价值为中心的付费结构，奖励达到特定质量及财务目标的医疗服务提供方。

2014年，沃尔玛推出COE髋关节和膝关节置换手术项目。

2015年，波音开始为员工提供在一些城市获取部分当地医疗保健服务的机会。这种由公司直接采购的医疗服务，为超过1.5万名员工提供了福利，包括自付费很低乃至无自付的治疗、当天预约，以及数字医疗拓展工具。

2015年，沃尔玛推出COE癌症评估项目。2016年，沃尔玛推出COE减重手术项目。

2018年，Dallas AreaRapid Transit与Baylor Scott & White Quality Alliance合作，推出可信赖医疗组织项目。该项目强调预防保健、可评估的成果，以及从人口健康管理角度出发的医疗供应商合作。

 

本文作者是莉萨·伍兹、乔纳森·斯洛特金、鲁思·科尔

过去29年里，莉萨·伍兹在沃尔玛担任过多个有关福利的职位。现在她负责管理美国福利相关战略与设计，包括与Health Design Plus、Geisinger及其他提供方合作的COE项目。“启动COE这样的项目，你会觉得自己就是幕后的创新科学家。”她说。现在相关的有价值数据出来了，她希望公开讨论沃尔玛从中获得的启示。“并不是说我们知道了所有的正确答案，但我们希望分享经验，提供指导，”她表示，“我们的目标是在医保领域做出积极改变。这是一项重要的使命。”

乔纳森·斯洛特金是一名神经外科医师，负责管理Geisinger神经科学院脊椎外科，并且是Geisinger Health医学信息学副主任。换言之，他不仅从事临床治疗，还关注数字化转型和医疗服务提供方式的改进，以及医疗费用支付方式创新。斯洛特金表示，Geisinger与沃尔玛、Health Design Plus的合作说明，医疗提供方不必拘泥于先付款后报销的定额理赔（fee-for-service）模式，也不必与企业和第三方争执。“Geisinger围绕在本中心接受治疗的患者开展创新，”他说，“沃尔玛的医保改革同样是以员工和客户为核心。Geisinger和沃尔玛各自的尝试，在文化上完美契合，结成了真正的同盟。”

鲁思·科尔曼曾是一名护士，于1988年创立Health Design Plus（简称HDP）。她的经验说明，让公司与医疗提供方直接合作，是实现优质医保的好方法。她说，30年来这种方法获得了非凡的发展。“我是60年代的人，”她说，“因此创立了HDP。用合适的方法照顾病人，是降低医保成本、获得良好医疗效果的最佳方式。”说到HDP与沃尔玛和Geisinger合作的潜力，科尔曼毫不迟疑：“这种方式可以掀起医保革命。”