哈佛商业评论

(INSIDE EMPLOYERS’ NEW HEALTH CARE PLAYBOOK)

现在大大小小的组织都在尝试与提供方直接合作，实现捆绑式医疗和其他服务。

去年，美国企业为员工医疗服务花费近7000亿美元，且成本仍在攀升。为控制成本、提升医疗质量，越来越多的公司正在尝试绕开商业保险商，与医疗服务提供方直接合作。这种方法避免了保险商赚取的利润，有助于控制成本，而且如果设计得当，还能够大幅度提升医疗质量。沃尔玛、通用电气、波音和Lowe's等公司都采用了这种模式，与精心挑选的医疗提供方合作，为员工设计医疗项目。这类项目，如可报销全部费用的捆绑式手术，为公司节约了数百万美元，且让员工得以更快地返回正常生活和工作（见《公司如何改进医保》一文）。

不是每家公司都具备沃尔玛的规模、资源和影响力，但小公司同样能够与提供方直接合作。关键在于明确公司要寻求怎样的合作，以及如何高效合作。以下介绍两大类方法：

●  卓越中心（centers of excellence，简称COE）战略，企业向采购者联盟寻求帮助，寻找某一类型内最好的提供方，针对某项治疗构建捆绑式医疗支付项目。

● 　 可信赖医疗组织（accountablecare organization，简称ACO）战略，企业与提供方合作，制定医疗费用报销方案，为每位员工支付特定阶段、一定数额的医疗费用，而且向提供方支付的费用通常与该提供方的医疗质量和成本指标相关。

随着项目进展，与第三方管理者（third-party administrator，简称TPA）合作会带来好处。TPA在构建和管理以企业为基础（特别是企业自付费）的创新型医保福利计划方面具备专业知识。如今大多数这样的计划都由TPA管理。TPA可以协助企业与提供方建立合作关系并维持下去，还时常在员工与企业选中的提供方联系时充当联络点，为员工提供指导。

起步时选择合适的TPA是很重要的。利用以下问题评估备选TPA的能力：

●　 如何遴选有资质的医疗服务提供方？询问TPA如何以专业方式寻找重视医疗价值、具备与企业直接签订风险合同经验的提供方。

●　 是否既评估医生质量又评估提供方总体系统的质量？正确答案应该是“是”。

●　 是否具备管理与提供方签约过程以及直接与提供方合作项目的经验，包括管理捆绑式医疗支付费用，以及其他类型的风险定价？TPA须给出肯定的答案，并进一步介绍细节。

●　 在本公司的目标区域，有没有已经与TPA签订过协议的提供方专精于本公司寻求的医疗服务？本公司能否与这些提供方直接合作？找一个对这两个问题都回答“是”的TPA。

●　 在员工患病时，如何帮助他们找到项目选定的提供方并接受治疗？找一个能在治疗全过程中为员工提供全方位帮助的TPA。

不管你采用COE还是ACO，都要记住，与提供方直接建立合作是一个战略决策，必须由高层领导者全程参与。

以下是关于决策评估方法的指导，以及有关如何起步、如何寻找合作伙伴的建议。显然，这个过程十分复杂（寻找一个提供方并签约可能要花费半年到一年的时间），但必须完成这些工作。

第一步：收集资料，设立目标

首先，要为医保计划制定清晰的管理目标。你大概希望在削减成本的同时维持或提升质量（根据我们的经验，高质量医疗即使包含一些更加昂贵的要素，但就长期而言，总体成本效率也很高），而且希望让现在的员工满意，同时吸引新的人才。

要记住，COE和ACO两种战略都涉及你选中的医疗服务提供方组成的小范围网络。思考一下，提供多个医疗服务提供方，在多大程度上有助于员工招聘和保留（可以通过员工问卷调查了解）。如果员工感到给定的医疗选项太少，过度限制了自己的选择，企业也许节省了成本，但代价是员工满意度降低。

倘若真想建立直接合作，公司应当对投入在医疗项目上的成本有一个清晰的把握，这样有助于评估各种选项。公司还需要了解，目前的医保计划有哪些地方成本过高。将自家公司每位员工的医保成本与行业平均值进行对比。如果公司分散在不同的地区，则要了解每个地区的医保成本，首先关注成本最高的地区。接下来，找出花费成本最高的疾病类型。根据主要治疗方式将年度医保成本分类，找到员工医疗支出最集中的类别，然后与应对这类疾病的医疗服务提供方直接合作，采用可能的最佳治疗方案。成本较高的类别，通常有心脏病、骨科、癌症、消化系统疾病和神经内科。如果这几类疾病是你的员工福利计划中成本最高的，那么提供特定手术捆绑式治疗的COE项目也许是最佳选项，因为这些疾病往往需要手术治疗。如果成本大头在常规管理或糖尿病等慢性疾病方面，那么ACO可能更适合你。沃尔玛等企业同时采用这两种方案。

第二步：考虑规模和所在地区

下一步要考虑的是公司规模和地域。公司规模影响其能够调用的资源，以及对医疗服务提供方的吸引力；具体采用何种模式则要根据公司所在地区而定。

公司规模。多数以风险溢价为基础的医疗保险计划为员工提供全额保险，但不负责安排医疗服务提供方，因此直接与提供方合作通常需要公司自行付费。然而自付费有一定的财务风险。规模较大的公司更有能力承担此类风险，实行自付费医保，可以增强对员工保险的控制。研究表明，规模在50人到199人之间的公司只有20%是自付费，200人至999人规模的公司这个比例是50%，5000人以上的公司则是91%。因此，与小企业相比，规模较大的公司更有能力与医疗提供方直接合作，构建创新项目。

要记住，公司与医疗提供方谈判的筹码，部分在于公司现在或将来能够送过去的病人数量。因此，公司必须确定，在一个地区的员工人数是否足以支撑起一个成本效益高且能让公司和医疗提供方双方受益的医疗项目。

另外，这类项目通常由一个TPA管理，作为标准福利计划的外延。换言之，员工依然享有标准福利，但某些特定疾病是通过标准福利以外的项目获得治疗。这种情况下，管理标准福利计划的复杂程度增加了。规模较小的企业可能很难让传统保险商配合这样的自付费项目。

尽管如此，自付费与医疗提供方直接合作依然在许多中小型公司的可负担范围内。有几种已经经过检验的策略，可以提供帮助。协助企业与本社区内医疗提供方直接建立合作关系的区域性联盟正在兴起。这类联盟代表成员公司支持或直接购买最佳医疗服务，商讨有竞争力的捆绑式定价，或其他为重视价值的提供方提供奖励的风险定价。联盟成员公司的员工总数量，加上这些公司集合起来产生的影响力，在与医疗提供方的谈判中是十分有利的筹码。这类联盟通常还提供行政管理支持，帮助各成员公司简化项目管理。

美国有几十个这样的采购者联盟，其中40个结成了美国医疗采购联盟全国联盟（National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions）。采购者联盟提供大量形形色色的资源和服务。它们的共同点是，帮助公司运用其影响力，提升员工获得的医疗价值（更多细节见《公司如何改进医保》一文）。

此外，为大公司制定项目的TPA已经完成了一些工作，小公司可以从中受益。TPA设计的合作项目通常简化了吸纳其他公司加入的过程。举例来说，本文作者之一鲁思创立的TPA公司Health Design Plus与COE建立的直接合作项目，小公司也可以加入，获取项目提供的利益。一家中型企业曾向Geisinger Health System寻求帮助，想要建立这样的项目；有了沃尔玛和HealthDesign Plus的合同基础，目前该企业与Geisinger共同进行的合作项目设计已经顺利进行到最后阶段。

TPA是这个市场上新出现的模式，为规模在100人至2500人之间的企业提供一个新的选项。TPA中最好的是为客户、流程和医疗费用报销承担保险责任和风险的独立TPA。独立TPA通常提供高于传统公司基本医保入口的数字工具，提升成员体验。例如专精于帮助企业与医疗服务商直接合作的Apostrophe Health，以及预计在2019年第二季度提供此类项目的WellNet Healthcare。

所在地域。只在一个地方开展业务的公司适合ACO模式，位置更为分散的公司则更适合COE——不过前者也有一些采用了COE模式。ACO几乎都是与某一地区的医疗提供方合作，集中在相对较小的区域内（30分钟到45分钟车程范围内）。ACO提供方通常可以保障成员的全部治疗，即公司员工及其家属。COE提供异地就医项目，可以覆盖更广阔的地域，一些大公司只有一个COE提供方，为住在多个不同州的员工提供医疗保障。例如Geisinger，为宾夕法尼亚、俄亥俄、纽约和其他12个州的沃尔玛员工及亲属提供脊柱手术项目，为缅因州、北卡罗来纳、乔治亚和其他15个州的员工提供减重手术项目。在异地就医项目里，虽然公司要承担员工出行费用，但因为这类项目让医疗提供方获得了更多就医患者，COE提供方会更愿意与公司协商更有竞争力的价格。

第三步：选择提供方

现在可以开始选择提供方了。首先，评估公开的成本和质量数据（好的数据来源有LeapfrogGroup、CareChex和Centers forMedicare & Medicaid Services' Hospital Compare）。这样的分析可以迅速缩小选择范围。

如果当前员工已在使用的医疗服务提供方的服务质量符合要求，也可以考虑选择这些提供方。这样做有两个潜在优势：一、很多员工可以继续使用原本的提供方的服务，减少混乱，提高接受度；二、增加企业谈判的筹码，因为提供方希望保留目前正在服务的公司员工。

选定合适的提供方之后，必须与提供方公司的最高级别管理团队——最好有CEO、总裁、首席战略官和首席财务官，加上一位服务负责人（通常是首席医师）——进行一次初期讨论。让这个层级的管理者接受合作是很重要的，因为对于没有多少直接合作经验的医疗提供方而言，这样的合作项目可能造成极大的负面影响。为提供公司需要的服务，提供方组织必须进行必要的内部调整，需要高管团队支持。

为评估提供方与公司直接合作的能力和意愿，先提出下列问题。与具备此类合作经验的TPA合作，可以更轻松地完成这一步。

●　 提供方是否对与公司直接合作感兴趣——无论是作为某项具体疾病捆绑式治疗（如手术）的COE合作伙伴，还是包括糖尿病等慢性疾病管理在内的ACO？

●　 提供方是否具备相应的结构和能力，通过这类重视价值的风险项目接收患者？

●　 提供方以前是否承担过捆绑式定价，或医疗保障合同中其他形式的财务风险？（可以包括接受固定价格，或同意在特定时间内达成特定财务目标。）

●　 提供方是否有相应的系统，可以提供成本和质量相关数据，包括患者安全，乃至具体到每位医生的治疗效果？

●　 提供方是否有相应的人员和系统，可以提供重视价值的治疗，如对应具体项目的护理引导，以及让患者参与和自己健康、治疗及效果相关的决定（例如在生活质量和临床指标相互冲突的时候）？

根据我们的经验，在初期阶段对上述基本问题明确给出肯定答案的提供方数量可能还不到一半。提供方对任何一个问题含糊其辞或直接承认“做不到”，公司都应当重新考虑，乃至放弃该提供方。如果这个初期讨论进展顺利，公司和提供方对彼此都很满意，通常就会签订保密协议（nondisclosure agreement，简称NDA），相互共享信息。公司应当提供特定区域的员工数量及个人信息，员工希望接受哪些提供方的医疗服务，以及员工寻求的具体服务；提供方则必须提供成本和质量相关信息。NDA还能够初步表明提供方的合作方式。如果提供方迟迟无法确定NDA，或在签下NDA后不肯提供相关信息，企业就应当加以留意。成本和质量方面的透明度，是高效合作关系中至关重要的一部分。

下一步是核心。公司TPA团队要与提供方的首席医师及其团队沟通，进一步了解提供方管理患者的方式，并细化项目目标和公司期望。此时要进一步探讨上文给出的问题，并加以衍生，把握提供方组织的文化，及其建立和运营COE项目的能力。如果进展顺利，公司可以让提供方完成一份需求提案，内容包括详细的质量信息、项目进展与支持、金融稳定性、所有权与结构、潜在利益冲突、捆绑式定价及其他信息。

我们强烈推荐公司在做出最终决定前，派几名代表（通常包括一位员工福利管理者）和TPA一同亲自前往提供方组织。这样可以让公司确认提供方是如何应对及评估安全和质量，更清晰地看到提供方解决问题、进行合作的方式，并进一步评估提供方组织文化，包括员工（从前台到临床治疗领导者）彼此沟通、与患者及其家属沟通的方式。我们推荐公司代表在医院亲自体验一下患者前来接受治疗时的全过程，并在没有医院管理层在场的情况下，对直接参与治疗过程的医院员工进行采访。

如果提供方顺利通过了以上测试，公司就应当着手起草正式合作合同了。正式合同里要确定功能、期望和要求，而且与普通的委托医疗协议大不相同。要想确保相关各方都明确项目的使命和目标，在做出最终承诺、将患者送往提供方医疗中心之前达成这样的协议至关重要。

后期步骤

与某个提供方开展新合作时，围绕一种治疗开展试点项目（如心脏手术或糖尿病管理），是个不错的选择。不过，在开展试点项目之前，我们建议公司先跟提供方讨论项目拓展机会，因为多个项目逐渐扩大规模才能真正创造价值。合作应当分阶段发展，一次增加一到两个新项目，并在优化项目运营的过程中进行规划，逐步改进。

最后，要记住，此类医疗项目成功与否，取决于员工和管理层是否愿意接受。员工要获得足够的激励——比如提供当日预约、免费异地就医，或在部分报销项目中减少乃至免除自付金额和共同担保金额——才会选择这类创新项目，而非传统医保。而管理层希望看到明确的投资回报，以及长期的员工表现提升。如《公司如何改进医保》一文所述，目前企业与医疗服务提供方直接开展合作的效果相当好，有数据为证。好的合作可以让员工欣然接受创新医疗项目，还可以大幅度提升管理层对项目的信心——这两项都是项目扩大规模、实现发展所必需的。

乔纳森·斯洛特金是医学博士，Geisinger神经科学研究所脊柱手术负责人，GeisingerHealth医疗信息学副主任。南希·杰斯特是沃尔玛杰出中心项目高级管理者，沃尔玛美国福利战略与设计高级管理者。莉萨·伍兹是沃尔玛美国福利战略与设计高级主管。鲁思·科尔曼是Health Design Plus创始人，ValTrans Health负责人。