哈佛商业评论

(WHY DO EMPLOYERSPROVIDE HEALTH CARE IN THE FIRST PLACE?)

作者是梅利莎·托马森（MelissaThomasson）

2017年，美国人投入医疗的开支是3.5万亿美元，相当于德国经济产出总量，人均医疗开支是其他富裕国家的两倍。这个问题不仅困扰着求医的人，也困扰着这些人供职的公司。目前约有半数美国人通过就职公司获得医保，近年来，医疗成本攀升，公司不堪重负。许多公司无计可施，将负担转移到员工身上，2013年以来，员工年均自付医疗费用增长超过50%。这种趋势不可能长期持续。于是，亚马逊、伯克希尔-哈撒韦、摩根大通和沃尔玛等企业着手为员工打造新的医疗服务体系，也就不足为奇了。沃伦·巴菲特甚至表示，医疗成本对经济竞争力的损害大于课税。

美国为何发展出了这样一套昂贵的医疗体系？不同于其他由政府提供医疗服务或政府资助医疗保险的国家，美国医疗体系涉及企业、保险公司、医疗服务提供方、消费者以及政府，这些相关方之间相互作用。要了解如今美国医疗费用之谜，必须先了解这个体系的起源，以及随着时间推移不断增加的费用和技术进步如何造成了新的压力和动力。

20世纪初期：

最早的医疗保险计划逐渐成型

19世纪到20世纪初期，医疗几乎毫无效率。很多医院是慈善机构，为无法在家中获得护理的人们提供栖身之地，而不是治疗受到急性损伤和患有疾病的人。医生通常在家里为付钱的患者治疗，因为医院容易发生感染和传染病。这些医生提供的都是基础治疗，因此患者家庭不会面对超乎意料的高额医疗费用，也不需要医疗保险提供的经济保障。1900年一年的人均医疗开支是5美元，相当于现在的150美元。

一些欧洲国家医疗保险的发展比美国早，但不是因为医疗费用高。1883年，德国首相俾斯麦（Otto von Bismarck）为巩固统一政权，建立了医疗保险体系，巩固统一政权。德国医保体系使得员工在生病时可以看医生，但更重要的是提供了我们今天看作伤残保险的保障：员工如果由于伤病而无法工作，会得到保障金。在英国，1911年国民保险法为英国员工提供疾病补助和免费医疗。同一时期，美国也开始出现类似的伤残保险项目，名叫“疾病保险”（sicknessinsurance），大多由工会和共济社团组织。进步时期（Progressive Era）曾有过要把强制保险制度推动到国家层面的初期尝试，但从未获得充分支持，后来第一次世界大战爆发，反欧洲情绪蔓延，这项工作彻底失败。

20世纪头十年，医疗走出了医生的家门。医学教育方面的改革，让医生可以在医院里进行培训和练习；医院配备了最先进的无菌手术室和X光等新技术设备。在医院寻求治疗的人数增加，医疗成本开始增长。到1929年，一年的人均医疗费用是108美元，相当于现在的1550美元。住院费用达到了中产阶级家庭无法负担的水平。

当时的火灾和意外事故保险公司不愿意提供医疗保险，认为健康风险太大，无法承保，而且担心只有需要治疗的人才会购买这种保险。对于20世纪20年代到30年代的保险市场而言，这种“逆向选择”是一大问题（现在依然是）。要想使医疗保险价格合理且行之有效，必须让健康的人和容易生病的人全部参与保险。

因此，企业开始发挥巨大的作用。

20世纪30年代：

医院开始制定付费计划

雇佣保险之所以在美国发展起来，主要是因为向员工团队提供保险可以缓解逆向选择。令人意外的是，这个办法并不是保险公司想出来的。1929年，贝勒大学医院管理人员贾斯廷·福特·金博尔（Justin Ford Kimball）设法减轻未支付的医疗账单给医院造成的财务压力，才解决了这个问题。金博尔在达拉斯的学校当管理员时，曾为学校教师开设了疾病补助项目。到了贝勒大学医院，他根据保险学原理制定了一套简单的方案，帮助人们支付医疗账单，并请达拉斯的教师测试他的理论。按照金博尔的方案，贝勒大学会以6美元的预付年费向每位教师提供21天的医院治疗。向健康状况良好、可以正常工作的教师团队出售医疗保险，确保了风险分担团体的规模，足以负担更容易生病的人们的医疗费用。

贝勒大学的医保方案获得成功，消息迅速传开，此时医院正处于关键时期。随着大萧条席卷美国，医院使用率下跌到了50%。许多医院急于改善盈利状况，开始自行制定预付费计划。最终，美国医院协会（AmericanHospital Association，简称AHA）为这类计划确定了一个标志，“蓝十字”（Blue Cross）计划应运而生。

在减轻逆向选择的同时，蓝十字还通过限制道德风险（人们因为有了医疗保障就频繁利用医疗服务造成的风险）间接控制了医疗成本。蓝十字最初只负责医院账单，在一定期限内向医院支付固定费用，避免患者滥用医疗服务。另一个向医生付费的蓝盾（Blue Shield）计划则是另一种模式：支付一部分固定费用，由患者支付剩余部分。（也许读者更熟悉的说法是“差额负担”。如今在医保范围内寻找医疗服务提供方的消费者可能不常遇到，这种模式会让向医保范围外提供方或内部医院的范围外医师求医的消费者承担高额费用。）

最初不愿提供健康保险的商业保险公司，看到蓝十字蓝盾计划成功克服了逆向选择和道德风险，很快开始为企业员工群体提供保险，与蓝十字计划竞争。1940年，约9%的美国人拥有了医疗保险。

第二次世界大战：

现代医保出现

20世纪40年代，一连串大事件推动医疗保险市场扩大，巩固了雇佣保险制度。第二次世界大战期间，军队和资源流动性极高，失业率大幅度下降，1944年降到了1.2%。1943年，美国总统罗斯福签订9328号行政命令，限制公司通过提高薪水来吸引日益稀缺的劳动力。然而，提供医疗保险并不受这一法令管辖。于是，公司开始提供医疗补助以留住员工。工会也代表员工争取医疗保险——1948年和1949年，在两起涉及医疗保障的相似案件（其中一起案件后来得到美国最高法院的肯定）中，法院做出了有利于钢铁工人的判决，这项权利得以保障。当时加入工会的费用达到最高点，法令对于推广雇佣保险和其他补助起到了至关重要的作用。

对企业补助医疗保险的税金优待，也促进了医疗补助的快速发展。政府允许公司将医疗保险投入作为与员工薪水性质相同的业务成本，抵消税金。但与薪水不同的是，公司对员工医疗保险的投入始终被划在员工应税所得之外，这是1954年美国《国内税收法》（Internal Revenue Code）规定的。医疗保险的税金优待，使得更多的美国人享受到医疗保险，保险额度也更为慷慨。1952年，税法变更之前，只有47%的家庭享有企业集体医疗保险；到了1957年，享有雇佣保险的家庭接近66%。

1946年至1965年：

医疗费用增加

第二次世界大战后的几年里，经济强健，医院开始把重点放在扩大规模上。1946年通过希尔伯顿法案（Hill-Burton Act），美国投入数十亿美元资金建设新医院。这些医院配备了更好的实验室、手术室和医疗设备。有了盘尼西林等战争中出现的医学奇迹，医院和医生十分希望提供治疗，美国人也同样渴望为医疗消费。

不过，即使医疗保险发展得更加丰富也更加昂贵，但因为有蓝十字蓝盾的报销体系，消费者依然不受医疗费用的影响。

1960年至90年代：

引入Medicare后，医疗费用再度攀升

可惜，医疗保险体系并未随着价格增长做出相应的改变。1963年，AHA和蓝十字协会组成特别工作组，确立了“成本加成”（cost-plus）的报销体系，让医院获得治疗患者的费用报销。医院由此获得了任意定价的权力，账单由保险商和患者就职的企业支付。

1965年通过的Medicare更是火上浇油。为确保医生参与该项目，Medicare根据给定地区“通常、普遍且合理”的费率为医生提供报销款。由于项目承担了医生开出的所有费用，医疗费用增长又翻了一倍。医疗提供方开出的价格升高，加上获得医疗保险的患者数量增加，保险项目开支大幅度攀升。Medicare实施四年，医疗开支增加了37%，其中一半源于新医院进入市场，另一半是因为服务范围扩大。1970年至1980年，医疗开支年均增长12%，总体支出增加了一倍以上。

1983年，为设法阻止医疗费用继续膨胀，Medicare将根据费用提供报销的体系转为固定预付费模式。这种新模式是根据诊断预先确定收费项目，然后提供相应的报销，继Medicare之后，许多商业保险公司纷纷效仿。在这个体系中，医院收入由入院患者数量决定，患者数量遂成为医院关注的重点。

除此之外，有证据表明，保险扩大了医疗面向的市场，也推动了技术发展。一些新技术对当下的治疗方式起到了极大的改进作用，还有一部分技术创新，如治疗前列腺癌的质子射线疗法，疗效不如现有方法，而且报销价格高得多。

到了1990年，Medicare转型只在一定程度上减缓了医疗费用的增长，年均增长率从70年代的12.1%降到了80年代的9.9%。至此，61.3%的美国人享有私人医疗保险。企业开始感到不断增长的医保成本带来的压力，开始设法减轻这种压力。

这时企业采用的主要方法是管理医疗。此类方法纷纷涌现，从综合了财务和医疗两方面的健康维护组织（health maintenance organization，简称HMO），到较为松散的首选供应商组织——参与这种组织的提供方同意接受评估，并提供折扣。可是，美国医疗体系不做出任何有意义的改变，保险公司和企业须承担的医保成本依旧高昂。医疗行业的团结根本无济于事。

2000年至今：

团结，更加团结

过去20多年里，医疗提供方和保险公司的团结协作，减少了医疗行业的竞争。2016年，90%的都市地区被评估为医院高度集中地区，65%为专科医生集中地区，39%为基础医疗医生集中地区。美国医学协会前不久发布的一份报告称，69%的市场为保险公司高度集中。

市场竞争减少，导致价格攀升。最近一项研究表明，垄断型市场中医院的定价比有更多竞争者的市场高出12%。药品市场也存在无数的竞争管制壁垒，定价透明度对医患双方都很低。保险公司不与药厂直接商谈，而是依赖充当中介的药品利益管理商（pharmaceutical benefit manager，简称PBM）。PBM代表保险商，与制药商协商药物价格和折扣，并在幕后制定保险范围内药物列表。这样不透明的市场，使得消费者几乎无法进行比价。另外，PBM逐渐抱团，导致处方药价格越来越高。

这种趋势导致的结果是企业将医保成本转移到员工身上。采用高自付额的保险计划，增加消费者的自付费用比例，就是一种常见的做法。高昂的医疗费用还以其他方式对员工造成损害：有证据表明，由企业负担的医疗费用增加，会影响企业为员工加薪的能力。

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美国医疗保险的历史，是典型的好的初衷带来了始料未及的结果，后续不良影响逐渐显现时又无力或不愿采取补救措施。现在，政府和私人提供的医保，包括平价医疗法案（Affordable Care Act）和Medicaid，覆盖了美国90%的人口，但只要医疗提供方没有竞争，且凭借入院患者人数获利，医疗费用就无法抑制——而且会让员工承担越来越重的压力。

梅利莎·托马森是迈阿密大学法尔盟商学院经济学Julian Lange教席教授，美国国家经济研究所研究员，主要关注的研究领域是医疗及医疗保险经济史。