哈佛商业评论

Managing the Most Expensive Patients

当企业高管、医院领导者和政策制定者在讨论如何解决美国医疗开销居高不下的问题时，不免会谈及5%的最危重病人，这部分病人的医疗开销占总开支的一半。很长一段时间以来，人们寄希望于通过提高治疗效率和质量，大幅降低美国医疗每年3.5万亿美元的开销。过去20年，秉持这种想法，企业员工、保险公司和医疗系统都加入了昂贵的疾病管理计划（disease-management programs），与之并行的，还有基层医疗医生、注册护士和社工。他们通过监控、指导，为花销前5%的病人服务。尽管这些计划的确能提高治疗效果，但我们所在的凯撒健康计划和医疗集团（下称KP）以及其他机构都发现，净成本并未降低。

为了弄清背后原因，KP开展了一项关于利用率的内部研究，从电子医疗档案（EHR）中获取数据，调查了北加利福尼亚地区400万病人接受治疗的相关细节。KP临床研究人员获得两项发现：首先，这5%的病人比人们想象中更多样。这个群体大致可以分为三类，医疗需求差别很大：第一种是患有一种或多种慢性病，可通过治疗改善或控制；第二种是突遭毁灭性疾病的患者；第三种患有严重慢性病，无法彻底治愈，需要持续的高价治疗。其次，前两类患者每年的情况变化无法预测。这就解释了为什么疾病管理计划难以获得积极回报：其设计无法解决异质性和不可预测性。

同时，KP还建立了一种新模式，用于治疗患有多种但相对可控的慢性病患者——针对目前在前5%之列的患者和几年后又可能随着医疗条件变差或健康恶化，会进入前5%行列的患者。我们认为，解决这类患者的问题，最有可能改善治疗结果，降低成本。我们的方式是，利用科技和相对便宜的医疗人员，为基层医生提供更广泛的支持，直接监控和解决这些病人的慢性病治疗需求，不依赖独立的疾病管理计划。

迄今为止，我们已将这种方法应用于加利福尼亚州、弗吉尼亚州、马里兰州和哥伦比亚地区，发现它极大降低了成本，改善了医疗质量。除去所需投资，杠杆基层医疗（leveraged-primary-care）模式提高了KP的运营利润，让KP网络内的近500万名成员，可以省下低于同类医疗机构10%-15%的保险费用。因为利润更高，KP可以进行大规模资本投资（每年超过10亿美元），并为无保患者或保额不足的患者义务就诊，为培训下一代医生提供资金。KP在北加利福尼亚和大西洋中部地区的计划因为高质量，持续位列美国医疗计划前五，我们认为新模式是原因之一。

有足够证据证明，这一模式可以推而广之。KP的HMO结构包含了保险计划和医疗体系，这在美国并不常见。本文作者之一罗伯特·珀尔，决定针对三所模式类似KP，但没有自己保险计划的基层医疗机构进行研究。这些机构遍布17个州，共服务25万名患者。他发现，这些机构也以更低成本完成了高质量医疗。患者慢性病并发症更少，没有出现新的并发症，急救和住院频率低20%到50%。我们认为，这证明任何根据医疗结果而非医疗数量决定报销额度的机构，都可以使用杠杆基层医疗模式。

我们将在本文分享我们所了解到的诊疗费最高的前5%患者，并进一步描述KP的模式，鼓励其他医疗机构采用类似方式，鼓励员工建议医院采用这种方式。

三类患者

医护人员在谈及医疗费用前5%的患者时，通常是指患有糖尿病、稳定性心脏衰竭、哮喘和精神疾病等慢性病的病人。这些患者常常出入急诊，频繁就医，需要阶段性住院。疾病管理计划的目标是，通过更好的治疗和培训，改善患者病情，同时减少医疗支出。但是，这些专业人士在谈及这一人群时，没有意识到这部分人只占“前5%”的1/3，这三类患者的组成并非一成不变，而是每年都在变化。

前5%的患者中，第二类是突遭致命性疾病的患者：重大创伤、极端早产或严重致命癌症。这类患者每年消耗5%总开销中35%的预算。但由于多数一次性事件难以预测，几乎无法从这部分中省下钱。况且，很多这类患者隔年要么恢复健康要么过世，从而离开这一组别。

最后1/3患有严重心脏衰竭和慢性肾脏疾病，每年需要昂贵且持续的治疗。许多患者多年前属于第一类，之后情况恶化，只有少数例外（例如接受肾、肺、心脏移植），几乎没什么办法能让他们恢复健康，也无法避免未来昂贵的医疗账单。这一类患者，在5%的预算中约花费35%。尽管疾病管理计划可以让他们的治疗更高效，但多数改善情况的努力对净财务影响很小，因为这些患者需要高强度介入，需要昂贵的药物和治疗方法。此外，多数患者在不久的将来，需要大量极为昂贵的临终关怀治疗。

总的来说，想降低前5%患者的医疗开支，机会比我们想的少很多。只有第一类患者的开销能被大幅降低，但这些人的开销只占30%，而这部分患者的情况每年都在变化，因此真想有效节约成本项目，必须考虑这一类别的潜在患者。这个群体数量庞大，美国65岁以上国家老年人医疗保险制度有5500万人。其中，大约2750万人患有5种以上慢性病，通过恰当治疗能得到控制，但有机会进入第一类的患者，一年中只有400万到500万。

剩下的患者在次年也有很高风险加入这一类别，治疗计划若想大面积取得成功，需要覆盖这2750万名患者。对传统疾病管理计划来说，这样的成本难以消化。KP杠杆基层医疗模式，通过将辅助类员工直接整合到基层医疗诊所，使用比注册护士和社工工资更低的人员，并通过技术的运用，避开上述难题。以下是两种方式的主要区别。

杠杆基层医疗与疾病管理计划

疾病管理企业往往会针对一种疾病，建立一个由护士和社工组成的小组，因此对患有多种慢性病的患者来说，要同时面对多个小组。这些情况发生在基层医疗医生的诊所之外，往往会导致重复工作：小组和医生都会监控患者化验结果，处方及整体健康情况。多数患者喜欢疾病管理计划的便捷性，他们可以打电话求助，避免了复杂的看病流程，还可以预约医生，安排接送，申请社工服务。很多人也喜欢这种项目提供的指导机会。但这些项目花费的钱本可以用在更多患者身上。

这种昂贵的方式对那些病情复杂，且必须持续支付高昂费用的患者来说，是合适的选择，这种情况包括晚期肾脏疾病、严重的心肺疾病等，这些患者病情恶化和住院治疗的风险很高。每年只需减少一次ICU支出，就能支付一个疾病管理计划的花销。KP和其他机构一样，利用这种项目提高这类患者的治疗质量。

但是，回到前面的问题，这种模式无法应用到患有多种慢性病或并发症的所有患者身上，仅从经济上来说就行不通。很多机构曾尝试过其他方法，即利用诊所注册护士或实习护士帮助治疗慢性病患者，但也不可行。这种方法也需要雇用相对高薪的人员，完成不需要他们技能的工作：筛选数据库、安排化验和拍片，问询病人病情，是否有遵医嘱，提取所需数据，查看结果是否符合医生预期。

KP的模式通过整合以下四部分，用成本效益较高的方式解决了覆盖更多人群这一问题。

与正在进行的基层医疗整合。这避免了重复治疗。但是医生仍然能够获得外延服务，让他们能以最有效的方式发挥专长。

技术。该模式采用了四种类型的技术。首先是EHR综合系统，为医生提供每位病人最新的健康信息，标记进一步治疗或化验的需求。该系统让医护人员能快速申请化验单，变更处方，发消息给患者，监控临床结果。医生还可以通过这种方式，在病人定期检查前，发现并优先安排需要治疗的慢性病患者。第二类是记录血压和体重数据的可穿戴设备。第三类是由计算机生成语音和提示信息，提醒患者进行预防性筛查。第四是医生通过智能手机视频功能，在患者出院后，监控其健康状况，在出现新问题时及时解决，避免二次入院。

低成本医疗辅助。KP每位基层医生都有医疗助手。医疗助手通过和患者沟通，评估信息，为医生做准备，传达医生命令，通过社区服务安排接送，帮助医生更好地监控患者的慢性病，成本只是其他方式的一小部分。他们帮医生节省了大量时间——仅仅从电子病历中提取数据，重组，组织患者医疗信息就需要每天花几小时。助手的工资根据地点及工会协议的不同，每年大约4万-5万美元不等，差不多相当于注册护士或实习护士工资的一半。他们需要的培训时间是一年，由社区和各州同事和职业学校提供。

药剂师。模式中新加入了一点，药剂师可以查看化验数据，使用医生创建的协议，根据需要更改处方，为医生节省更多时间。

新模式下，每位医生可以为约1800名患者提供省时的持续治疗，这些患者中30%患有一种以上慢性病，效果比传统基层治疗好很多。医生十分清楚医疗助手的工作，具体到药剂师滴定（微调剂量）的特定药物，电脑语音和信息系统鼓励的预防服务。这一模式也让医生可以根据患者需求，个性化定期检查：医生可以让一些患者每个月来检查一次，检查时长更长一些，让另一些化验结果达到要求的患者一年来一次，而不是像过去那样每三四个月自动让所有慢性病患者定期到医院检查。

尽管KP项目很大程度上依赖复杂的EHR系统和各类内部开发的计算机应用，但通过商业软件供应商，医院可以逐步获得很多这类分析工具。只需针对医疗助手和分析软件进行基本投资，就能省下数倍于投资的钱（体现在更少的急诊次数和住院天数）。这种模式一旦在按人头计的医疗机构（即医院根据每位患者在一定时期内预期的医疗服务，一次性收取固定费用，并负责提供高质量的治疗结果）施行，会带来良性循环。相对较少的基层医疗投资便有助于为大量患者改善病情，每年逐步省下更多开支，这些钱可以用于在次年进行技术投资，雇用更多医疗助手。

更好的结果

杠杆基层医疗模式不仅成本收益好，它在解决以下这些危及生命，医疗费用高昂的疾病方面，也取得了很多成功：

结肠癌。因患有结肠癌而去世的患者中（往往在花费了超过20万美元左右的天价医疗费用后），有50%本可通过适当的筛查活下来，甚至在一开始就避免发展为恶性肿瘤。多数结肠癌从良性息肉发展到入侵性癌症，需要十年时间。如果能在早期发现并切除息肉，患者不会出现恶性肿瘤。

大多数人可以通过简单的粪便检测发现癌症前期恶性息肉。若每年检查，检测率和结肠镜检查相同。患者可以在家中厕所获取粪便样本，无需到医院进行肠道准备，也不用冒肠穿孔的风险。难的是让患者参与。杠杆基层医疗模式极大提高了参与患者的比例：KP的筛查率是90%，比美国平均70%的筛查率高很多。结果，虽然全国这一癌症的死亡率都在降低，但KP的患者数量下降得更快。在这些患者到基层医疗医生处就诊时，医疗助手可以检查EHR系统，看他们是否需要化验，如果需要，则给他们发放诊断试剂盒。如果患者的年龄属于合适的年龄组，但当年未就诊，或没有返还试剂盒，计算机应用会发现这一缺口，给他们发送语音或信息提示。如有必要，医疗助手可以要求把试剂盒寄给患者。

高血压。内奥米·费希尔（Naomi D.L. Fisher）和格雷戈里·科夫曼（Gregory Curfman）在《美国医学会杂志》（JAMA）2018年11月6日的一篇文章中写道，高血压或高度紧张，是“心血管疾病的最大诱因，会导致中风、心力衰竭和冠状动脉疾病，同时也是肾病的最大诱因”。对该疾病控制不力的原因很复杂，但和两个因素有关。一是，医生需要花大量时间为每位患者微调正确的高血压处方剂量。再者，很多患者不会持续吃处方药。一位医疗助理可以通过亲自为患者更频繁地量血压或分析远程监控数据，帮医生解决第一个问题。通过给患者打电话、发邮件或信息提醒，解决第二个问题。这是KP采用的方法，结果KP的高血压患者中90%得到了控制，而全美这一数据仅有54%。

糖尿病。慢性病的发病率在不断上升，由于其并发症会很严重且费用高昂，所以这件事令人担心。如果患者初期的脚部和脚踝不适，磨损和溃疡未得到及时治疗，最后往往会需要进行脚部和下肢截肢。医疗助理可以通过智能手机视频功能，检查潜在问题区域，提醒糖尿病患者警惕，并立刻请医生查看，比常规检查早几周发现问题。

KP的方法是，结合其他方式，改进运营效率，尽可能提供预防服务，保证患者安全，利用好“卓越中心”，这种方式让我们将加利福尼亚州国家医疗保险制度的患者住院率减少到平均每年每位患者0.7天，相当于全国平均值的一半。在推行这一模式之前，我们的住院率接近每年每位医保患者1.2天，是全国平均值的85%。

预防服务的改进也降低了KP患者的死亡率。例如，KP在加利福尼亚州和大西洋中部地区的患者，和全美平均值相比，结肠癌死亡率低28%，败血症死亡率低40%，心脏疾病死亡率低43%，中风死亡率低14%。此前，KP在这些疾病方面的数据只比全美平均值略高，完全无法和美国东西岸的最佳数据相比。

这一模式具有广泛适用性

很多人以为，只有大型综合性多科室一体化医疗机构能使用“KP模式”。但正如我们之前提到的，三所规模较小的机构也采用了这一模式，并得到和我们类似的患者治疗效果和财务结果。三所主要都是基层医疗机构，在多地设有诊所，均为按人头收费，聚焦医保人群，特别是病情最严重的患者，针对这部分患者医保报销费用更高。他们还收治同时符合医保和医疗补助的人群。三所机构的财务成功，都是因为防止并发症，并提供住院和急诊之外的选项，而非尽可能多地让患者就诊、化验和住院。

由于这些患者比一般医保人群病情更重，三所机构分派到每位医生的患者人数都比分配到社区基层医疗的平均值更少。他们为基层医疗医生提供行政人员，相当于KP的医疗助手，更频繁地与医保患者联系，使用EHR系统追踪患者情况，为决定是否即时检测提供辅助信息，发送提醒。他们也和KP一样，在基层医疗机构之外，使用注册护士和更高薪的病例管理者，协调住院患者及病情最重患者（前文提到的第三类患者）的治疗情况。

三所机构之一的ChenMed，在8个州有59家基层医疗诊所。因为该机构患者的需求非常复杂，所以构建紧密的医患关系成为头等大事。2018年，该机构医生平均接待一位患者的时间是189分钟，全美基层医疗诊所的医生平均仅有20.9分钟。即使因ChenMed人数不断增长的风险，对这一数字进行过纠偏，医生为病人投入的时间依旧是社区诊所医生的两倍。多出来的时间效果显著：相比其他机构的全国平均水平，ChenMed的急诊数量少34%，每位病人每年住院天数低26%，医保患者每千人再入院数量少16%。医疗保险便利计划（Medicare Advantage Plan）根据质量和患者满意度，为ChenMed计划评分4-5星（总分5星）。（披露：ChenMed两年前曾邀请本文作者之一罗伯特·珀尔进行过一天的咨询）

Concerto Health在俄亥俄州和华盛顿州都有医院，该机构特别关注那些因严重疾病、低收入和残疾，同时符合医保和医疗补助条件的患者。该机构超过80%的病人至少有三种慢性病，近半数确诊精神疾病。杠杆基层医疗模式将该机构的医院利用率降低到低于全美平均值16%，再入院率低50%，急诊数量低17%。医疗保险便利计划将其评为4星。

Iora Health在10个州有49所基层医疗医院，也出现了类似下降。根据2018年数据，参加该机构杠杆基层医疗计划的患者，在一年后医院使用率降低15%，两年后降低24%，三年后为42%，Iora的医院使用率和再入院率以及急诊使用率，分别比医保患者全美平均数低40%、36%和23%，医疗保险便利计划打分为4.4星。

我们认为，未来几年里，KP这种通过为医疗助手配置先进IT设备，辅助基层医疗医生的战略，能够节省更多资金。患有任何慢性致命疾病的患者都可以采用这种模式。以癌症和Ⅱ型糖尿病为例。抽烟、饮食不规律和缺乏锻炼往往是导致这些疾病的主要因素，但在一般的基层医疗诊所中，医生很少有时间和患者深入探讨这些习惯，引导他们过上更健康的生活，并帮助他们坚持下去。但在杠杆模式中，辅助型员工和信息技术让上述介入成为可能。还要考虑高血压、血脂控制、哮喘管理和糖尿病等疾病的最佳结果和当前患者治疗结果间的巨大差距。来自美国质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance）的数据证明，KP方式的广泛应用可以产生更好结果，帮助缩小差距。尽管这一方式的最大价值是，有能力改善患有多种慢性病的患者治疗，但它也能帮助提高健康个体的疾病防御有效性，延长生命，降低未来开销。

但前进路上的一个主要障碍是，按服务收费的支付体系仍然是美国医疗的主导方式，对疾病和并发症预防方面的举措奖励不足。按服务收费的体系难免会导致更多医疗手段的介入，但却没有改变医疗结果。为了提高医疗服务的质量、便捷性和可购性，美国必须快速转型为按人头付费的报销体系。KP和其他医疗系统已经证明，按人头收费可以激发医院采用改进治疗结果、降低成本的创新，并留出更多资金，发展创新（见《哈佛商业评论》2016年8月文章《如何为医疗服务付费》“The Case for Capitation”）。

医保已经采取了一些措施，过去仅根据医疗服务数量向医院付款，现在有了基于治疗结果的奖惩（即我们所知的基于价值付款）。

这也包括2019年4月公布的基层医疗医生的新计划。如果这些措施成为一种趋势，大公司给私人保险公司施加压力，让其效仿，会增强杠杆模式投资对基层医疗医生的吸引力。在那之前，资金肯定还是要从支付者那里来：即保险公司，雇主，州政府和联邦政府。

一些大公司和医疗计划希望降低医疗开支，走投无路之下和疾病管理计划签订合同，只会对结果感到失望。大公司和保险公司是该换条路了：通过雇用更多医疗助手、购买和KP类似的IT系统，保险公司和雇主能在几年内看到账目的积极变化。几年后，针对所有患者的治疗结果会越来越好，针对病情最严重的5%的患者医疗成本不断下降，省下的钱会越来越多。

随着美国人口老龄化，慢性病发病率会继续攀升，医疗成本将不断上涨。KP及其他三家医疗机构采用的运营方式和按人头付费方式，为解决这一不断增加的危机提供了一条路径。

罗伯特·珀尔（Robert Pearl）  菲利普·玛德维格(PhilipMadvig) | 文

罗伯特·珀尔医学博士，是医生组织永久医疗集团前任CEO，该集团和凯撒基金医疗计划及医院，隶属凯撒健康计划和医疗集团的一部分。他还担任斯坦福大学医学院教授及商学院讲师。菲利普·玛德维格医学博士，是永久医疗集团质量和医院运营部门助理执行主任。

牛文静 | 译   时青靖 | 校   刘铮筝 | 编辑