哈佛商业评论

与许多人的想法相反，虚拟医疗（也称为远程医学或远程医疗）远不只是当面医疗的廉价数字山寨版本。

如果使用得当，它可以改善患者的健康并降低成本。它还让全美89%以及全球78%拥有智能手机的成年人以更公平、更容易的方式获得医疗服务，包括那些身处医疗服务水平低下社区的人。

然而，美国的远程医疗使用率却从2020年4月新冠病例首次激增期间的峰值骤降，当时它占接诊—就诊量的69%。欧洲和亚洲在过去两年里也出现了类似的情形，这促使一些政府采取行动支持远程医疗。欧洲议会(The European Parliament)和欧洲理事会(the European Council)最近宣布了EU4Health计划，以鼓励数字病历、电子处方和一般远程医疗的共享。沙特阿拉伯开始实施一项战略，其中包括各种智能手机应用程序以及一个将专业化设施与偏远地区的初级医疗中心和医院连接起来的网络。

可是，在许多国家，法规、支付体系和患者接受度等方面的障碍仍然存在。任何寻求提高医疗质量、增加就诊机会并降低成本的国家都应该扩大而不是缩减虚拟医疗的使用。

在本文中，我们深入内部对最早采用、也是最有效利用远程医疗的两家机构进行了审视：凯撒医疗机构（Kaiser Permanente），我们中的一位（罗伯特）曾在此担任CEO；以及山间医疗保健公司（Intermountain Healthcare），我们中另一位（布赖恩）在此担任远程医疗服务执行董事。十多年来，这些综合医疗系统一直利用虚拟医疗平台为1300多万患者提供了更好的预防医疗、医疗协调、慢性病管理和负担能力。

在对独立的国家质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance）的健康结果数据、J.D. Power公司的健康计划成员满意度调查以及我们自己机构的内部数据进行分析之后，我们坚信，全面落实五个机会将使全国的临床质量提高20%，医疗机会增加20%，医疗开支减少15%至20%。

机会1

减少费用高昂且毫无必要的急诊

“如是急诊，请挂断电话并拨打911，或者前往最近的急诊室。”许多美国人都听过这一非工作时间的录音脚本。这通常让打电话的病人和焦急的父母面临一个困难的决定：我是开车去急诊室、整夜不眠呢，还是心存侥幸，等到早上再给医生办公室打电话？

那些开车去急诊室的人平均会忍受两个小时的等待，还要承受重复的检查和高企的价格。根据联合健康集团（UnitedHealth Group）2019年的一项分析，急诊室服务的费用是到医生办公室就诊费用的12倍，每年的浪费超过320亿美元。

这些病人还面临着更高的医疗风险。由于不同系统之间缺乏互操作性，急诊医生通常无法访问患者的电子病历，而且他们不提供后续医疗。这两个事实都会造成治疗缺乏连续性并引起本可避免的错误。除非一个人出现了严重的医疗危机症状——比如说压迫性胸痛或半身无力——否则急诊室并不是最安全的地方，尤其是当急诊室里挤满了新冠病人的时候。然而，许多在医院下班后去急诊室的人并不需要急诊服务。他们只是没有其他地方可去。

凯撒医疗机构在弗吉尼亚、马里兰和华盛顿特区的会员拥有更好的选择：他们可以进入一个全年无休的视频医疗中心并联系医生，该医生可以迅速评估病情并提供指导。如果医生判定病情会危及生命，她会告诉病人立即前往急诊室，将相关医疗信息提前发送过去，以减少并发症的风险。不过，远程医疗医生在大约60%的情况下可以解决问题。当患者需要后续医疗时，他们可以与自己的私人医生预约，并在就诊前告知相关细节。这种虚拟医疗的应用不仅可以即时、全天候地解决医疗问题；而且可以防止不必要的急诊室就诊，急诊室就诊可能导致不适当的入院治疗，以及每位患者数千美元的不必要开支。

疫情期间，总部位于犹他州的山间医疗保健公司策划了一个远程新冠患者监测方案，该方案结合了远程医疗和居家监测，以便清理疏通急诊室并腾出医院床位。经医生评估之后，新冠检测呈阳性（或疑似患有新冠）且无生命危险症状的患者会得到一个蓝牙脉搏血氧仪。他们会将该设备与自己的智能手机配对，在两周的时间里每天用它来测量他们的血氧水平，将数据发送到一个位于中心的护士护理团队。如果血氧水平较低，中心会联系病人，通过电话或视频进行临床评估。被认为重病风险仍然处于低水平的患者会继续接受居家监测。那些病情严重或病情在恶化的人会按嘱咐去急诊室。

在最初的14个月里，该方案处理的患者过万，山间医疗减少了1800多个住院病例，节省了近4800个住院床日，为危重患者腾出了床位。如果美国所有的医疗机构一直在使用这样的方案，就可以安全地减少数十万人住院，数以万计的生命可以得到挽救，而且可以大大节省成本。

假如我们刚描述的两个例子之类的远程医疗方案在全国范围内推广，消除哪怕一半本可避免的急诊室就诊，每年就可以节省数十亿美元。

机会2

扭转美国的慢性病危机

在美国，慢性疾病是死亡和残疾的主要原因，占了死亡人数的七成。许多因新冠而住院或去世的患者都有患肥胖、慢阻肺、高血压、糖尿病、心血管疾病和慢性肾病等疾病。即使在疫情之前，针对心脏病发作和中风等事件引起的可预防并发症，美国每年要花费2140亿美元进行医疗干预，而工人生产力的损失达1380亿美元。

导致中风的一个主要原因，也是导致心脏病和肾衰竭的一个主要因素，是高血压。在美国，这种慢性病有50%的时间控制得不好。这意味着一半的高血压患者仍然具有很高的严重并发症风险。

对于凯撒医疗这类大型多学科医疗集团的成员而言，高血压是一个更容易控制的问题。凯撒医疗的控制率始终在90%以上。这并不是因为它有比其他医疗机构更好的医生或药物；最大的区别在于疾病评估的频率和治疗的及时性——虚拟医疗促成的因素。

管理慢性病的传统方法是间隔式和不定期的。一旦医生做出诊断，他就会安排例行复诊，通常是每四到六个月一次。大多数美国人都习惯了这种节奏，但这毫无意义。一些控制良好的慢性病患者可能一年都不需要找医生看病，而其他患者则会从每月的评估中受益。可是，每月去一次医生的办公室，通常不过是为了检查血压，这很费时，很不方便，对许多人来说花销也高。

虚拟就诊可以安排得更频繁，而且对患者和医生来说都更省时。血压可以在家里用一台与电子病历系统进行了数字连接的设备来测量。远程医疗与可穿戴设备相结合让人可以更频繁地调整药物，从而以更低的总成本更快、更好地控制疾病，减少并发症。

由于远程医疗与越来越受重视的基层医疗和预防结合起来，凯撒医疗在加利福尼亚和中大西洋地区的成员死于中风的可能性比整体美国人低14%，死于心脏病的可能性低43%。

优异的临床结果不仅可以拯救生命，而且可以节省资金。每年有80.5万美国人会突发心脏病。截至2012年，即有全国性数据的最近一年，病发后的治疗费用估计为21500美元；今天的费用无疑更高。如果40%的心脏病发作可以通过远程医疗和一以贯之的筛查方案来避免，那么全国范围内节省的资金总额每年至少可达69亿美元。

机会3

解决医疗卫生方面的差距

远程医疗解决就医机会不平等问题的能力已在疫情期间得到证明。无处不在的智能手机具有视频互动的能力，可以成为缺医少药人群的生命线。比如，在鲜有心理健康专业人士的农村地区，山间医疗提供的虚拟就诊能力使患者能够迅速获得急诊和常规医疗。在疫情期间，线下诊所和办公室关闭时，美国各地的心理医生和精神科医生迅速实行了虚拟接诊。山间医疗85%的心理健康和行为健康接诊都是通过虚拟方式实现的，包括那些与毒品和酒精有关的项目。即使在限制放宽之后，远程医疗接诊仍然很受欢迎。山间医疗接受虚拟治疗的患者报告的满意度很高，而且与已安排当面就诊的患者相比，他们取消预约的可能性更小。

凯撒医疗使用视频来解决城区的差别。2006年，它开始在21个医疗中心推广一项旨在让孕妇戒除毒瘾的计划。那些依赖公交车出行的人或缺乏可靠照管儿童方式的人很难参加每周三次的小组咨询项目；只有不到30%的参与者能够自始至终地参加。然而，即使没有互联网接入的女性也可以用智能手机参加虚拟会议，只要她们有3G以上的网络服务。完全出席率飙升至80%以上，大大降低了产后新生儿入住重症监护室的需求，每个孩子入住重症监护室的费用可能高达10万美元，或者更多。

机会4

让专科医疗的速度更快、效率更高

在治疗需要转诊到专科的患者时，初级治疗医生有一个共同的不满：他们拥有准确诊断和治疗所需的95%的专业知识，但无从轻易获得另外那5%的知识。有时他们唯一寻求的就是保证他们的诊断或计划得当。可是，由于这缺失的5%，他们唯一的选择就是转诊到专科进行当面咨询，结果导致治疗延误和费用增加。

专科医生预约的等待名单可能很长。比如，即使在疫情之前，美国的患者通常需要等待数周才能见到皮肤科医生。在凯撒医疗基层治疗医生经常使用远程医疗来咨询皮肤科医生——患者在检查室的时候。患者在离开时得到了确认的诊断、治疗方案和处方。因难以诊断的皮疹去找初级治疗医生看病的凯撒医疗患者中，约有70%的人通过远程医疗在不到10分钟的时间内解决了问题。

在最常见的内科和外科专业中，凯撒医疗的远程专科医生模式在40%的时间里解决了患者的问题，无需专科生出诊。患者的满意度比当面咨询高出10%。当患者确实需要找专科医生做手术时，预约会在虚拟咨询之后进行安排；不需要当面咨询。如果美国有30%到40%的专科医生当面接诊被这种远程医疗咨询所取代，患者错过的工作日就会更少，并且得到更快、更有效的治疗，每年节省数百亿美元的费用。

机会5

提供获得最优秀医生的机会

患有不明显或复杂病症的患者通常发现自己生活在双重的噩梦中。一方面是患有罕见疾病的痛苦和恐惧，另一方面是找到合适专科医生的努力落空。患者可能从一个当地医生找到另一个当地医生，浪费数周或数月的时间苦等无用的预约，忍受一个个无眠的夜晚。

远程医疗提供了更好的解决方案。虚拟技术可以将患者与最有经验和知识的医生联系起来，而不管他们在哪里执业。这种情况已经在凯撒医疗的北加州地区上演了。一位全国知名的肾癌专家身居马林县一个偏远角落，距离一些凯撒医疗成员近200英里。新诊断的病人可以与他进行虚拟会面。在视频咨询中，他会利用共享屏幕上的视觉辅助工具，向他们介绍他们的病情。他会引导他们一步步了解相关的临床信息、他们的放射检查结果和治疗方案。他会分享解剖学和预期手术过程的视频。鉴于由此建立的融洽关系，几乎所有的患者都选择让他做手术，尽管许多人必须长途跋涉；手术当天通常是双方第一次同处一室。医生的患者满意度得分普遍都是优秀。

山间医疗利用远程医疗让患有复杂（而且通常非常昂贵）的神经系统疾病的患者与专科医生取得联系。它的虚拟平台神经快速通道临床团队(Neuro Fast Access Clinical Team)使他们能够以低廉的费用接受专家对偏头痛、下腰痛和颈痛的治疗，在此过程中，为那些需要当面治疗的患者腾出了宝贵的临床时间，比如针对神经和肌肉疾病的肉毒杆菌素注射。

通过消除时间和距离的障碍，远程医疗可以帮助解决疑难杂症和罕见疾病患者的两个严重问题。第一个问题是误诊。第二是为获得正确诊断和有效治疗方案而经历的长时间等待。

医生们必须经常尝试在质量、就医机会和成本方面进行难以办到的平衡。当他们增加就医机会时，成本就会上升。当他们削减成本时，质量会受到影响。远程医疗在疫情期间的兴起让人注意到了一种提供快速获得平价、优质医疗的方法。在全国范围内增加虚拟医疗的频率和范围将改变美国的健康状况，改善那些在夜间和周末生病的患者、那些患有慢性和心理健康问题的患者以及任何能够受益于虚拟专科医疗的人的生活。它每年可以拯救数以万计的生命，节省数千亿美元的资金。

如何激励远程医疗的采用

两种改变会加速远程医疗的实施，让医疗更经济实惠、更有成效。

整合。在全国性调查中，质量排名最高的医疗卫生机构都是凯撒医疗机构、山间医疗、梅奥诊所(Mayo Clinic)和Geisinger Health等大型多学科医疗集团。所有这些机构都是围绕医生团队建立的，他们通过现代信息技术联系在一起，并以一种协调的方式工作。根据美国医学协会(the American Medical Association)的说法，越来越多的医生开始选择成为雇员，而不是为自己工作。事实上，私人执业的美国医生比例在2021年下降到50%以下。这种受雇于人和整合的动向让医生能够共享电子病历，跨专业交流，并利用虚拟医疗来帮助患者，而这是单独执业的医生无法做到的。

按人头计费。美国的大多数医疗机构是按服务进行收费的：他们对自己提供的每项检查、每台手术和每次治疗收费。这种模式鼓励他们提供各种服务，无论患者是否需要这些服务。从逻辑上讲，如果医生的收入取决于他们提供的服务数量，他们就会抵制任何减少急诊室就诊、转诊专科、住院或手术的模式。

替代按服务收费的是一种预付的、基于价值的方法，既按人头收费。这种方法得到了政策专家的广泛支持，它为每位患者所获得的所有服务支付一个经风险调整的固定年度金额。虽然按服务收费仍占美国医疗卫生开支的大部分，但是按人收费的方式发展势头正劲。比如，2021年42%的老年医保受益人参加了医保优惠计划，这些计划采用的都是按人头偿付方式——比2005年的区区13%大为增长。

90%以上的山间医疗的会员属于该机构的SelectHealth按人头报销的保险计划中的一员，而凯撒医疗的1250万会员中，有95%参加了按人头计费的计划。一个利用远程医疗提供优质医疗的综合系统与一个按人头的支付结构结合起来，这就可以解释为何预付费的综合医疗集团的医生比社区医生更热衷于接受远程医疗解决方案。

目标：一个远程驱动的医疗系统

美国医疗未来的理想模式——一个取代或至少大大增强今天零零散散按服务收费方式的模式——是远程驱动的医疗：一个综合、预付费、得到技术支持的系统。在这个系统中，初级医疗团队和专科医生团队共同努力，提供卓越的医疗服务。该系统的所有医生享有相同的经济奖励，以保证人们的健康。他们的目标是通过远程医疗提供方便、广泛的就医服务。他们的奖励依据是向特定患者群体提供的医疗质量以及实现的成本节约。

推动建立这一系统的最合理的人选是雇主，他们目前为1.55亿美国人——这个国家近一半的人口——提供健康保险。他们承受着医疗服务效率低下的财务冲击，最能从提高质量和可负担性方面获益。

创建一个远程驱动的系统并非易事，但现在的可能性比以往任何时候都大。医生们对目前的系统越来越不满意，对另谋他选持开放态度。在新冠疫情将人逼上梁山之前，他们通常对虚拟医疗心存忧虑。可是，在过去的两年里，他们对虚拟医疗的积极体验使他们更乐于接受它在疫情之后推广使用。

企业和医生可以采取几个步骤来创建远程驱动的医疗系统。

发展伙伴关系。各企业需要联合起来，以实现规模经济，并在周围的医学界确定正确的领导。Purchaser Business Group on Health等大型的全国性机构可以带头引路。PBGH代表全国性的巨头，包括沃尔玛、好市多（Costco）、微软和英特尔。它已经成立了一个专注于降低医疗成本的部门；一个远程驱动的系统将与它目前的方向保持一致。另外，当地企业可以组成类似纽约州罗切斯特的“北极星网络”（NorthStar Network）那样的联盟，其目的是为所有地区的雇主降低医疗费用。

凯撒医疗和山间医疗的经验表明，支持聘用必要的初级医疗和专科医生需要30000到50000名参保者。很少有企业在某一特定地区有这么多员工，或者有财力自己进行必要的变革。可是，15或20家公司联合起来就可以凑足数量。

企业可能想知道，创建一个新的医疗系统是否值得花费的时间和精力。他们应该考虑到，迅速上升的医疗成本会大大影响他们的盈亏底线。甚至在新冠疫情袭来之前，专家们预测医疗支出将每年增加5.5%，这引发了供应链的挑战并加剧了医疗专业人员的短缺。如果不采取任何措施，企业预计可能会面临极高的医疗成本膨胀。现在是采取行动的时候了。

指定领导者。在第一波新冠疫情中，医生们似乎在一夜之间用虚拟接诊取代了办公室接诊。他们之所以能够这样做，是因为使用视频技术为患者提供医疗是容易的部分。困难的部分是彻底颠覆医疗卫生目前的提供和报销模式。如果没有出色的领导，这事不可能发生。

无论是通过全国性还是地方性协会形成合作关系之后，伞型组织都必须招聘两名关键人物。它需要一名来自支付方的熟练财务领导和一名来自医疗提供方的有效医生领导。这两个人必须共同算出合适的雇主供款、质量和就医机会的评估方式，以及将要提供服务的广度。他们需要与当地医院协商合同，部署IT系统，并购买再保险，以预防单个患者可能因重伤或需要器官移植而产生的意外费用。

设计报销和医疗服务系统。当创建一种新的医疗保健模式时，艰巨的工作在于细节。由于远程驱动系统会影响护理服务的每一个方面，开发一个系统需要作出成千上万的决定。医疗和财务领导需要设计、打造和实施医疗服务的提供和支付流程。如何最好地做到这一点的具体细节超出了本文的范围，但以下是两个主要的考虑因素。

→ 报销。当大多数（如果不是全部）医生和高级从业服务提供者（执业护士和医师助理）都是受薪雇员时，远程驱动的系统才能发挥最佳功能。随着美国大多数医生和应用程序现在开始为医疗机构（医院、医疗集团或保险公司）工作，而不是为私人诊所工作，这一点现在有可能实现。但是，有效的实施需要这些机构改变向从业者付薪的方式。各家机构不应该像按服务收费的模式那样，根据患者就诊次数、检查数量和他们做的手术数量来分别给予他们奖励，而是应该激励团体的整体表现。远程医疗在这方面提供了一大优势：团体不必在同一地点办公。

→ 提供医疗服务的必要条件。一个远程驱动的系统通常需要配备至少20名初级治疗医生和各种应用程序，以便实现全天候的虚拟覆盖。它还需要广泛的专科医生，每个专业每天至少有一名专科医生可以为初级治疗医生提供他们可能需要的那5%缺失的信息，以迅速解决病人的问题。

医生的配备需要彻底改变。今天，约65%的美国临床医生是专科医生，只有35%提供初级治疗。随着时间的推移，远程驱动的系统将扭转这一比例。医科学生对住院医师培训的偏好同样也会改变。

当远程医疗成为医疗服务的核心时，患者需要的专家接诊会更少；如前所述，凯撒医疗的经验表明，初级治疗医生在主要从事远程医疗的专科医生的帮助下可以解决40%的问题。更重要的是，医生之间的协作和患者整体健康状况的改善意味着医疗并发症和手术治疗减少。最后，对于罕见和复杂的疾病，专家的存在有助于在一开始就进行正确的诊断和治疗。

凯撒医疗机构和山间医疗已经采用了许多这样的要素，包括相当程度的按人头计费、先进技术和合理的人员配备比例。不过，对这两家机构来说，障碍仍然存在，限制了他们实现完全成熟的远程驱动系统的能力。凯撒医疗仍然严重依赖实体设施，这需要大量的资本投资。山间医疗则依靠医生，尤其是在农村地区，他们获得薪酬的依据是按服务计费，并为通过各种方案投保的人提供服务。尽管如此，如果购买医疗保险的企业需要的话，这两家机构都可以迅速向成熟的远程服务系统发展。

降低医疗成本的同时最大限度地提高员工的健康水平，这是美国企业保持盈利和维持员工队伍忠诚度的最佳途径。这场疫情凸显了现有的机会，以及一切不变的情况下会恶化的问题。如果处置得好，向远程驱动的卫生系统的转变可以在几年内完成。如果听其自然，这可能需要数十年时间——如果它真的会发生的话。

罗伯特·珀尔是斯坦福大学医学院和商学院的教职工。他曾在1999到2017年之间担任Permanente医疗集团——美国最大的医生组织——的CEO，著有《冷漠无情：医学文化如何扼杀了医生和患者》（Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients）一书。布赖恩·韦林是总部位于盐湖城的非营利医疗系统山间医疗保健公司的远程医疗服务执行董事。

罗伯特·珀尔（Robert Pearl） 布赖恩·韦林（Brian Wayling）| 文  

永年 | 译   时青靖 | 校   李源 | 编辑